面對複雜且頻繁變動的健保法規，診所醫師在申報時常遇到困難，甚至引發健保申報爭議，這不僅耗費時間，更可能影響診所營運。身為醫療健保申報領域的顧問，我經常被問到如何預防及處理這類問題，實務上，多數爭議源於對法規的理解不夠深入、申報流程不夠嚴謹，以及相關資料保存不完整。因此，診所務必熟悉最新的健保法規，建立標準化的申報流程，並確實保存所有申報相關文件，纔能有效避免申報違規。
多年經驗告訴我，建立一套完善的內部稽覈機制至關重要，定期審查申報資料，及早發現並糾正潛在錯誤，遠比事後申訴更有效。此外，善用健保署提供的線上資源與教育訓練，也能提升申報的正確性。
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這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 診斷碼精準選用，避免核刪地雷： 定期更新ICD碼知識，詳細評估病人病情，善用診斷碼查詢工具，並定期檢查申報資料，確保診斷碼與病歷記載一致，降低因診斷碼錯誤造成的核刪風險。
- 藥品處方合理把關，保障用藥安全： 開立處方前務必詳問病史，參考最新用藥指引，注意特殊族群用藥，仔細核對處方籤，避免藥品重複、劑量錯誤或交互作用，保障病人安全，同時減少因藥品處方不合理引發的爭議。
- 病歷記載務必詳實，申報項目核對一致： 在病歷中詳細記錄病人的主訴、檢查結果、診斷、治療計畫及執行情況，確保申報的診療項目與病歷記載完全一致，並定期抽查核對，避免無中生有或以A報B，降低虛報或浮報的風險。
常見申報錯誤解析：診所醫師的健保申報爭議注意事項
在健保申報的實務中，診所醫師常常因為不熟悉法規、疏忽細節或對申報流程理解不足，而導致申報錯誤，進而引發健保爭議。瞭解常見的申報錯誤類型，是預防爭議的第一步。以下列出幾項基層診所醫師容易遇到的申報錯誤，並提供相應的注意事項：
診斷碼選擇不當
診斷碼（ICD碼）是健保申報的重要組成部分，用於描述病人的疾病或健康狀況。選擇錯誤的診斷碼，可能導致核刪甚至更嚴重的後果 。
- 錯誤類型：
- 代碼誤植：醫師可能因為不熟悉代碼，或在資訊系統中選擇錯誤的代碼 。例如，將「鼻過敏」誤植為「界定不清及不明原因的死亡」。
- 代碼不符：所選診斷碼與病人的實際病情不符，例如，申報了與病人主訴、檢查結果不一致的代碼 。
- 代碼過時：使用已被健保署廢止或更新的診斷碼 .
- 注意事項：
- 熟悉ICD碼：定期查閱健保署網站，瞭解最新的ICD碼版本及使用規範。
- 確認病情：在選擇診斷碼前，務必詳細評估病人的病情，確保所選代碼能準確反映病人的健康狀況。
- 善用輔助工具：利用醫療資訊系統的診斷碼查詢功能，或參考相關醫學書籍，協助選擇正確的代碼。
- 定期檢查：定期檢查診所申報資料，看看有沒有診斷代碼錯誤的情況發生 。
藥品處方不合理
藥品處方是健保申報中另一個容易出錯的環節。不合理的藥品處方，不僅可能導致核刪，還可能影響病人的用藥安全 。
- 錯誤類型：
- 藥品重複：開立了與病人正在使用的藥品成分相同或作用相似的藥品 .
- 劑量錯誤：處方藥品的劑量不符合病人的年齡、體重或病情 .
- 交互作用：處方藥品之間存在不良交互作用，可能損害病人健康 .
- 適應症不符：處方藥品的使用適應症與病人的診斷不符 .
- 注意事項：
- 詳細詢問病史：在開立處方前，務必詳細詢問病人的用藥史、過敏史及其他相關病史 .
- 參考用藥指引：參考最新的藥品使用手冊、藥品仿單或相關醫學文獻，確保藥品的使用符合規範 .
- 注意特殊族群：對於兒童、孕婦、老年人等特殊族群，應謹慎選擇藥品及劑量 .
- 避免不當處方：仔細核對處方籤，確認藥品、劑量、途徑等資訊準確無誤 .
診療項目申報與病歷記載不符
病歷是健保申報的重要依據。如果申報的診療項目與病歷記載不符，將會被認定為虛報或浮報，可能面臨嚴厲的處罰 .
- 錯誤類型：
- 無中生有：申報了病歷中沒有記載的診療項目 .
- 以A報B：將實際提供的診療項目申報為其他給付較高的項目 .
- 數量不符：申報的診療項目數量與病歷記載不符 .
- 注意事項：
- 詳實記錄病歷：務必在病歷中詳細記載病人的主訴、檢查結果、診斷、治療計畫及執行情況 .
- 申報與病歷一致：在申報健保費用時，務必確保申報的診療項目與病歷記載完全一致 .
- 定期核對：定期抽查病歷及申報資料，確認兩者是否相符 .
- 使用正確代碼：確保申報的項目代碼與實際執行的醫療服務相符 .
避免上述常見的申報錯誤，診所醫師應加強對健保法規的瞭解，建立標準化的申報流程，並定期進行內部稽覈。此外，善用醫療資訊系統，也能有效降低申報錯誤的風險 。下一段將針對如何建立標準化的申報流程，提供更詳細的說明。
希望這段內容對您有所幫助！
建立標準申報流程，降低健保申報爭議：診所注意事項
健保申報流程的標準化與嚴謹化是降低申報爭議、避免核刪風險的重要策略。診所應建立一套完善的標準作業程序（SOP），涵蓋從病人掛號、看診、處方、收費到申報的每一個環節。透過標準化流程，可以確保每一筆申報資料的正確性與一致性，從而降低申報錯誤的風險。
建立標準作業程序（SOP）的好處：
- 提升申報效率：標準化的流程可以減少不必要的步驟，簡化申報作業，提升整體效率。
- 降低錯誤率：明確的規範可以減少人為疏失，確保申報資料的準確性，降低核刪風險。
- 易於管理與追蹤：標準化的流程方便診所管理者監督與追蹤申報進度，及時發現並糾正問題。
- 新人容易上手：完善的SOP能幫助新進人員快速瞭解申報流程，縮短學習曲線。
- 降低營運成本：透過流程優化，可以減少不必要的資源浪費，降低診所的營運成本。
SOP範本建議：
1. 病人掛號與基本資料建立：
2. 醫師看診與診斷：
3. 處方與用藥：
4. 收費與申報：
5. 申報資料傳輸與確認：
6. 定期稽覈與檢討：
強調：每個診所的規模、科別、作業方式不盡相同，因此SOP的制定必須客製化，才能真正符合診所的需求。診所可以參考其他診所的SOP範本，或尋求專業顧問的協助，共同打造一套最適合自己的申報流程。
此外，診所應定期更新法規知識，可透過參與健保署舉辦的研討會或課程，追蹤最新的法規動態與解釋函令。將新知融入診所的申報流程，避免因法規落後而產生爭議。
健保申報爭議:診所醫師的注意事項. Photos provided by unsplash
病歷是關鍵！完善病歷紀錄避開健保申報爭議：診所注意事項
在健保申報的世界裡，病歷不僅僅是一份醫療紀錄，更是診所與健保署之間溝通的重要橋樑。一份完整、準確且清晰的病歷，能夠充分展現醫師的診療過程，支持申報的合理性，並在發生爭議時提供強而有力的證據。反之，不完整的病歷紀錄可能導致核刪，甚至引發更嚴重的法律問題。因此，診所醫師必須高度重視病歷的書寫，確保其內容詳實、符合規範，以保障自身權益。
病歷記載的黃金原則
要確保病歷的品質，以下幾個黃金原則務必牢記在心：
- 詳實記載：
病歷應詳實記載病人的主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫、用藥等所有相關資訊。避免使用過於簡略的術語或縮寫，確保其他醫事人員也能清楚理解。例如，若執行牙科阻斷麻醉術，應詳細記錄麻醉的牙齒區域。
- 邏輯清晰：
病歷的記載應呈現清晰的診斷邏輯，說明醫師如何根據病人的症狀和檢查結果，做出合理的判斷。若進行了特殊檢查或治療，應詳細記錄其適應症和理由。例如，若因病人拒絕而未進行某項重要處置，應在病歷中明確記錄拒絕的原因，最好能請病患或家屬簽名。
- 及時性：
診療完成後，應盡快完成病歷記錄。若因特殊情況無法立即完成，可先以口頭方式記錄，並在24小時內補上書面紀錄。
- 正確性：
病歷內容必須真實反映病人的實際情況，避免虛假或誇大的記載。若發現錯誤，應以正確的方式修改，不得塗改或 уничтожить。根據醫療法規定，修改病歷時，應在修改處畫線刪除，並在旁邊註明年、月、日及簽名或蓋章。
- 完整性：
病歷應包含所有必要的文件和資料，例如檢查報告、X光片、同意書等。若使用電腦製作病歷，應將電腦儲存的資料逐日列印並剪貼於病歷紙上，由醫師簽名或蓋章，以確保實體病歷的完整性。
病歷紀錄的具體內容
一份完整的病歷，至少應包含以下內容：
- 基本資料：
病人的姓名、性別、出生年月日、身分證字號、聯絡方式等。
- 主訴：
病人本次就診的主要原因。
- 病史：
包括現在病史、過去病史、家族史、藥物過敏史等。
- 檢查結果：
各項理學檢查、實驗室檢查、影像學檢查的結果。
- 診斷：
醫師根據病史和檢查結果做出的診斷。
- 治療計畫：
包括藥物治療、手術治療、物理治療、心理治療等。
- 用藥：
藥品的名稱、劑量、用法、用藥時間等。
- 醫囑：
醫師對病人的指示，例如飲食、活動、注意事項等。
- 簽名：
醫師的簽名或蓋章，以示負責。
電子病歷的注意事項
許多診所已開始使用電子病歷系統。電子病歷除了具備傳統紙本病歷的優點外，還能提高效率、節省空間、方便查詢。然而，使用電子病歷也需要注意以下事項：
- 系統安全：
確保電子病歷系統的安全性，防止未經授權的存取、修改或洩漏。
- 資料備份：
定期備份電子病歷資料，以防止資料遺失或損毀。
- 電子簽章：
使用符合規定的電子簽章，確保病歷的法律效力。根據規定，電子簽章應於病歷製作後24小時內完成。
- 轉錄備查：
醫療機構得將紙本資料轉為電子檔案保存，於轉錄後，應檢視電子檔案內容與原件相符，並以醫事機構憑證簽章封存後，報請地方主管機關備查，始視同電子病歷。
總之，病歷是健保申報的基石。診所醫師應建立正確的病歷書寫觀念，落實病歷記載的各項原則，並善用電子病歷系統的優勢，以確保病歷的品質，避免申報爭議，並為病人提供更完善的醫療服務。
| 項目 | 內容 | 說明 |
|---|---|---|
| 病歷的重要性 | 溝通橋樑與法律保障 | 病歷是診所與健保署之間溝通的重要橋樑，完整病歷可支持申報合理性，並提供法律證據。 |
| 病歷記載的黃金原則 | 詳實記載 | 記載主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫、用藥等所有相關資訊。避免簡略術語，確保醫事人員理解。 |
| 邏輯清晰 | 呈現清晰的診斷邏輯，說明醫師如何根據症狀和檢查結果做出判斷。記錄特殊檢查或治療的適應症和理由。 | |
| 及時性 | 診療完成後盡快完成病歷記錄，若無法立即完成，24小時內補上書面紀錄。 | |
| 正確性 | 真實反映病人實際情況，避免虛假或誇大記載。修改病歷需正確方式，不得塗改或 уничтожить。 | |
| 完整性 | 包含所有必要文件和資料，如檢查報告、X光片、同意書等。電腦病歷需逐日列印並剪貼於病歷紙上。 | |
| 病歷紀錄的具體內容 | 基本資料 | 病人的姓名、性別、出生年月日、身分證字號、聯絡方式等。 |
| 主訴 | 病人本次就診的主要原因。 | |
| 病史 | 包括現在病史、過去病史、家族史、藥物過敏史等。 | |
| 檢查結果 | 各項理學檢查、實驗室檢查、影像學檢查的結果。 | |
| 診斷 | 醫師根據病史和檢查結果做出的診斷。 | |
| 治療計畫 | 包括藥物治療、手術治療、物理治療、心理治療等。 | |
| 用藥 | 藥品的名稱、劑量、用法、用藥時間等。 | |
| 醫囑 | 醫師對病人的指示，例如飲食、活動、注意事項等。 | |
| 簽名 | 醫師的簽名或蓋章，以示負責。 | |
| 電子病歷的注意事項 | 系統安全 | 確保電子病歷系統的安全性，防止未經授權的存取、修改或洩漏。 |
| 資料備份 | 定期備份電子病歷資料，以防止資料遺失或損毀。 | |
| 電子簽章 | 使用符合規定的電子簽章，確保病歷的法律效力（24小時內完成）。 | |
| 轉錄備查 | 紙本資料轉為電子檔案保存，檢視相符後，以醫事機構憑證簽章封存，報請地方主管機關備查。 |
資料保存攻略：應對健保查覈！
在健保申報的世界裡，資料保存不僅僅是一種行政程序，更是診所保護自身權益、應對健保署查覈的重要防線。許多診所醫師常常忽略這一環節，導致在面臨健保署的查覈時，無法及時提供完整的資料，進而產生申報爭議，甚至遭到核刪。為了避免這種情況，診所醫師必須建立一套完善的資料保存制度，才能在查覈時從容應對，保障診所的權益。
病歷資料保存：醫療法規的硬性規定
病歷是醫療行為的原始記錄，也是健保申報的重要依據。根據醫療法第70條規定，醫療機構的病歷，應指定適當場所及人員保管，並至少保存七年。值得注意的是，未成年者之病歷，至少應保存至其成年後七年；人體試驗之病歷，更應永久保存。診所應確實遵守相關規定，妥善保存病歷。
- 保存方式：為了確保病歷的完整性與可讀性，建議使用不易褪色的紙張和墨水書寫，並妥善裝訂成冊。如有電子病歷，應定期備份，並確保資料的安全性，防止竄改或遺失。
- 保存地點：應選擇乾燥、通風、防潮、防火的場所保存病歷，避免病歷因受潮、蟲蛀或其他因素而損毀。
- 管理人員：應指定專人負責病歷的管理，定期檢查、清點病歷，並建立借閱、歸還的登記制度，確保病歷的安全。
申報資料保存：釐清責任的關鍵
除了病歷之外，診所的申報資料也是查覈的重點。申報資料包括處方箋、檢查報告、收據、申報明細表等，這些資料都應妥善保存，以備查覈。
- 保存期限：雖然健保相關法規並未明確規定申報資料的保存期限，但考量到行政程序法的相關規定，以及可能發生的醫療糾紛，建議診所至少保存五年的申報資料。
- 保存方式：申報資料可以紙本或電子形式保存。如以紙本形式保存，應按日期、病患姓名等依序排列，並裝訂成冊，方便查閱。如以電子形式保存，應定期備份，並確保資料的安全性，防止竄改或遺失。
- 注意事項：對於重大或特殊的申報案件，建議延長保存期限，以因應可能發生的爭議。
X光片、檢查影像保存：佐證醫療行為的證據
X光片、超音波、電腦斷層等檢查影像，是佐證醫療行為的重要證據。這些影像應妥善保存，以備查覈。
- 保存期限：根據醫療法的規定，X光片等檢查影像應至少保存七年。
- 保存方式：X光片應放置在專用的片匣或文件夾中，避免刮傷、受潮。數位影像應定期備份，並儲存在安全的儲存媒體中。
- 注意事項：應建立影像的調閱、借閱登記制度，確保影像的安全。
資料銷毀：確保病患隱私
對於超過保存期限的資料，診所可以進行銷毀。但在銷毀資料時，必須注意保護病患隱私，避免資料外洩。
- 銷毀方式：紙本資料可以採用碎紙機銷毀，或委託專業的銷毀公司處理。電子資料可以採用資料清除或磁碟消磁等方式銷毀。
- 注意事項：在銷毀資料前，應詳細檢查，確認資料已超過保存期限，且不具備保存價值。銷毀過程應全程錄影或拍照，並製作銷毀紀錄，以備查覈。
數位轉型：善用資訊科技提升效率
在數位時代，診所可以善用資訊科技，將紙本資料數位化，建立電子病歷、電子申報系統，提高資料的保存、管理、查閱效率。透過雲端儲存、資料加密等技術，確保資料的安全性。但需要注意的是，在數位轉型的過程中，必須符合健保署的相關規定，確保資料的合法性與安全性。
總之，資料保存是診所經營中不可或缺的一環。診所醫師應重視資料保存，建立完善的資料保存制度，才能在健保署的查覈中立於不敗之地，確保診所的永續經營。
健保申報爭議:診所醫師的注意事項結論
身為基層診所醫師，面對繁瑣的健保申報，的確是一項不小的挑戰。但只要掌握關鍵，就能有效預防健保申報爭議：診所醫師的注意事項，避開核刪陷阱，保障診所的權益。從診斷碼的精準選擇，到藥品處方的合理性，再到病歷記載的完整性，每一個環節都需謹慎把關。
標準化的申報流程能有效提升效率、降低錯誤，而完善的病歷紀錄更是爭議發生時最重要的依據。此外，千萬別忽略資料保存的重要性，妥善保存相關文件，才能在健保署查覈時從容應對。
健保法規不斷更新，診所醫師更應持續學習，隨時掌握最新資訊。透過不斷的精進與改善，讓健保申報不再是沉重的負擔，而是診所穩定營運的基石。
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健保申報爭議：診所醫師的注意事項 常見問題快速FAQ
Q1：如果我不小心選錯了診斷碼，應該怎麼辦？
如果您發現申報的診斷碼有誤，第一時間應該主動向健保署更正申報。您可以透過健保署的線上申報系統，提出更正申請，並附上詳細的說明，說明錯誤發生的原因以及正確的診斷碼。同時，務必在病歷中註記更正的原因和時間。積極主動的更正，通常能獲得健保署的諒解，避免後續的爭議。
Q2：診所應該保存哪些健保申報相關資料？保存期限是多久？
診所應該妥善保存所有與健保申報相關的文件，包括病歷、處方箋、檢查報告、收據、以及申報明細表等。其中，根據醫療法規定，病歷至少需保存七年，未成年者之病歷則需保存至其成年後七年，人體試驗之病歷更應永久保存。雖然健保相關法規並未明確規定申報資料的保存期限，但建議診所至少保存五年的申報資料，以備日後查覈或爭議處理。
Q3：我的診所收到了健保署的核刪通知，我該怎麼辦？
收到核刪通知時，不要慌張。首先，仔細閱讀核刪通知，瞭解核刪的原因和項目。然後，仔細檢查相關的病歷和申報資料，確認是否有申報錯誤。如果認為核刪不合理，您可以提出申復，並提供充分的證據，例如病歷、檢查報告、醫學文獻等，證明您的診療行為的合理性與必要性。申復時應據理力爭，條理清晰地說明您的觀點，並耐心與健保署溝通。
