健保申報爭議：診所醫師必看！法規、流程、資料，申報零違規完整教學

避免踩雷！診所醫師必知的健保申報爭議

身為基層診所醫師，您是否也曾為了健保申報的種種規定感到頭痛不已？複雜的法規、繁瑣的流程、以及稍不注意就可能發生的申報爭議，都讓醫師們在看診之餘，還得耗費大量時間精力處理申報事宜。為了幫助各位醫師朋友們避開健保申報的地雷，本段將帶您瞭解常見的申報爭議類型，並提供實用的預防及處理建議，讓您在健保申報的道路上更加順利。

常見健保申報爭議類型

健保申報爭議的產生原因 багато樣，大致可以分為以下幾類：

病歷書寫不完整或不符規範：

病歷是申報的重要依據，若病歷記載不夠詳盡、診斷與處置不一致，或是字跡潦草難以辨識，都可能導致申報 bị từ chối。 務必確保病歷的完整性與真實性，詳細記錄病人主訴、檢查結果、診斷、治療方式及用藥等資訊。
診斷碼（ICD碼）選取錯誤：

ICD碼是健保申報中用來描述病人疾病的重要代碼，選碼錯誤會直接影響申報結果。例如，將非特 назначения的疾病申報為特 назначения，或是將不符給付規定的項目申報上去，都可能遭到核刪。
自費項目申報不當：

自費項目的收費標準及申報流程有其特殊規定，若未按照規定收費或申報，容易產生爭議。務必清楚告知病人自費項目的必要性、收費標準，並取得病人同意，同時保存相關收據及同意書。
申報資料填寫錯誤或遺漏：

申報資料的填寫需要格外細心，任何錯誤或遺漏都可能導致申報失敗。 建議使用醫療資訊系統輔助申報，並在申報前仔細檢查，確保資料的完整性與正確性。
違反健保法規：

診所可能會因為對健保法規不夠瞭解，而不小心觸犯相關規定，導致申報 bị từ chối 甚至 bị phạt. 務必隨時關注健保署的最新公告及法規變動，並參加相關的教育訓練課程，以確保自身權益。

如何預防健保申報爭議？

預防勝於治療，事先做好預防措施，能有效降低健保申報爭議發生的機率：

建立標準作業流程（SOP）：

針對病歷書寫、診斷碼選取、申報資料填寫等環節，建立明確的SOP，讓所有醫事人員有所依循，減少人為錯誤。
定期教育訓練：

定期舉辦健保申報相關的教育訓練課程，提升醫事人員的專業知識與技能，確保大家對最新法規及申報規定有充分的瞭解。
善用醫療資訊系統：

醫療資訊系統能有效提升申報效率與準確性，減少人工錯誤。 選擇功能完善、操作介面友善的系統，並定期更新，以確保系統的穩定性與安全性。
建立內部審核機制：

在申報前，安排專人進行內部審核，檢查病歷、診斷碼、申報資料等是否完整正確，及早發現並糾正錯誤。
諮詢專業人士：

若對健保法規或申報流程有任何疑問，可諮詢健保相關專業人士，尋求專業協助，避免因不瞭解規定而誤觸地雷。

遇到健保申報爭議怎麼辦？

萬一不幸遇到健保申報爭議，也不要慌張，冷靜應對，並採取適當的處理措施：

詳細瞭解爭議原因：

收到健保署的核刪通知後，仔細閱讀內容，瞭解被核刪的原因，例如是病歷記載不完整、診斷碼錯誤，還是申報項目不符規定。
準備申覆資料：

針對核刪原因，準備相關的佐證資料，例如病歷影本、檢查報告、醫學文獻等，以支持您的申報理由。
提出申覆：

在規定期限內，向健保署提出申覆，詳細說明您的理由，並附上佐證資料。 申覆時態度要誠懇，語氣要理性，避免情緒化的言詞。
尋求法律途徑：

若申覆未果，或認為健保署的核定不合理，可考慮尋求法律途徑，例如訴願、行政訴訟等，以維護自身權益。在尋求法律途徑前，建議諮詢專業律師，瞭解相關的法律規定及程序。

健保申報是診所經營的重要環節，預防勝於治療。透過建立SOP、定期教育訓練、善用醫療資訊系統、建立內部審核機制，以及諮詢專業人士等方式，能有效降低申報爭議發生的機率。萬一不幸遇到申報爭議，也要冷靜應對，準備充分的申覆資料，並在必要時尋求法律途徑，以維護自身權益。此外，持續參與健保相關的教育訓練課程，更新法規知識，提升申報技能，也是非常重要的。

健保申報爭議：診所醫師的注意事項 – 病歷書寫要點

病歷是健保申報的重要依據，也是診所醫師在醫療爭議中最有力的自保工具。一份完整、詳實且清晰的病歷，不僅能幫助醫師釐清診斷思路，也能在面臨健保審查或醫療糾紛時，提供充分的證據。因此，診所醫師務必重視病歷的書寫，避免因病歷不完整或不實而導致申報爭議。

病歷書寫的基本原則

真實性：病歷記載必須真實反映病人的病情、醫師的診斷和治療過程，不得虛構、竄改。
完整性：病歷內容應完整記錄病人的主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫、用藥、醫囑及其他相關資訊，不得遺漏。
清晰性：病歷書寫應字跡工整、內容清晰易懂，避免使用過於簡略或模糊的詞語，以免造成誤解。
及時性：病歷應於診療完成後儘速記錄，確保內容的準確性與及時性。
正確性：病歷內容應正確無誤，包括診斷碼、藥品名稱、劑量、用法等，避免因錯誤導致申報不符。

病歷書寫的具體要點

為了避免健保申報爭議，診所醫師在病歷書寫上應特別注意以下幾點：

主訴（Chief Complaint）：

準確記錄病人本次就診的主要原因，應使用病人自己的話來描述，例如：「咳嗽三天」、「發燒、喉嚨痛兩天」。
病史（History）：

詳細詢問並記錄病人的過去病史、家族病史、藥物過敏史、生活習慣等。對於慢性病患者，應記錄其疾病控制情況、用藥情形等。
檢查（Examination）：

記錄完整的理學檢查結果，包括視診、觸診、聽診、叩診等。若有進行特殊檢查，如X光、超音波等，應記錄檢查結果及報告。
診斷（Diagnosis）：

根據病人的主訴、病史及檢查結果，做出明確的診斷。應使用標準的醫學術語及ICD診斷碼，確保診斷的準確性。
治療（Treatment）：

記錄詳細的治療計畫，包括用藥、手術、物理治療等。若有使用藥物，應記錄藥品名稱、劑量、用法及用藥時間。對於手術治療，應記錄手術方式、手術日期及手術醫師.
醫囑（Orders）：

記錄所有的醫囑，包括用藥醫囑、檢查醫囑、飲食醫囑、活動醫囑等。醫囑應清晰明確，避免使用含糊不清的詞語.
病情變化（Progress）：

記錄病人在治療過程中的病情變化，包括症狀的改善或惡化、檢查結果的變化等。根據病情變化，調整治療計畫，並記錄調整的原因。
特殊情況記錄：

對於特殊情況，如病人拒絕治療、發生藥物不良反應、出現併發症等，應詳細記錄。記錄與家屬的溝通內容，並請家屬簽名確認.

病歷修改的正確方式

若病歷需要修改，務必遵守以下原則，切勿直接塗改：

畫線刪除：在錯誤處畫一條線，確保原內容仍可辨識.
註明原因：在修改處旁邊註明修改原因.
簽名及日期：由修改者簽名或蓋章，並註明修改日期.
禁止塗毀：不得使用立可白或其他方式塗蓋原內容.

參考範例

謹慎書寫病歷，是診所醫師保護自己、避免健保申報爭議的重要一步。

健保申報爭議:診所醫師的注意事項. Photos provided by unsplash

診斷碼選擇陷阱：健保申報爭議:診所醫師的注意事項

在健保申報中，診斷碼的正確選擇至關重要，診斷碼選錯不僅會影響申報費用的給付，更可能引發健保爭議，導致核刪甚至影響診所的聲譽。許多診所醫師因為對診斷碼的認知不清或疏忽，不小心落入診斷碼選擇的陷阱。為了避免這些常見的錯誤，以下列出一些診斷碼選擇時的注意事項：

常見的診斷碼選擇錯誤

診斷碼不夠精確：例如，同樣是牙周病，應根據病情的嚴重程度選擇不同的診斷碼。若只選擇一個籠統的診斷碼，可能導致申報費用與實際病情不符，遭健保署核刪。
錯誤使用 ICD-10-CM 代碼： ICD-10-CM 代碼更新快速，若醫師未及時更新相關知識，可能誤用已過時或不適用的代碼。自114年1月1日起，健保門診、住診醫療費用申報資料將全面轉版為2023年版ICD-10-CM/PCS，診所應儘早完成改版預檢作業。
診斷與處置不符：申報的診斷碼應與實際執行的醫療處置相符。例如，若診斷為單純性拔牙，卻申報了複雜性拔牙的費用，將會被視為申報不實。
未注意診斷碼的適用範圍：有些診斷碼有特定的適用範圍或限制，例如性別、年齡等。若未仔細確認診斷碼的適用範圍，可能導致申報錯誤。
輕忽主要診斷碼與次要診斷碼的選擇：在某些情況下，主要診斷碼的選擇會影響給付。若主要診斷碼未能充分反映病患的主要健康問題，可能導致給付金額減少。
診斷碼誤植：醫師在輸入診斷碼時可能因為手誤或其他原因，導致資料有誤。例如，有案例是醫師原本想申報鼻過敏，卻誤植為死因不明。

如何避免診斷碼選擇的陷阱

加強 ICD-10-CM 訓練：鼓勵診所醫師及相關人員定期參與健保署或相關專業團體舉辦的 ICD-10-CM 訓練課程，隨時掌握最新的法規動態與解釋。
建立診斷碼查詢系統：診所可建立內部診斷碼查詢系統，方便醫師快速查詢正確的診斷碼。也可利用健保署提供的健保資料庫查詢。
仔細核對病歷與申報資料：在申報前，務必仔細核對病歷記載與申報資料是否一致，確保診斷碼的選擇與實際病情及處置相符。
善用醫療資訊系統：診所可利用醫療資訊系統的輔助功能，例如診斷碼自動提示、錯誤檢查等，減少人工輸入錯誤的風險。
定期自我稽覈：定期檢視診所的申報狀況，分析常見的申報錯誤，並採取預防措施，纔能有效降低違規風險。
諮詢專業顧問：若對診斷碼的選擇有任何疑問，可以諮詢專業的健保申報顧問，獲取客製化的建議與指導。

案例分享

曾有診所醫師將感冒的診斷碼誤選為其他疾病，導致申報費用遭核刪。經過申覆後，雖然成功爭取到給付，但耗費了許多時間與精力。這個案例提醒我們，診斷碼的選擇必須非常謹慎，避免因小失大。

此外，也有診所因為長期使用不夠精確的診斷碼，被健保署列為異常申報對象，甚至遭到調查。因此，診所應建立正確的診斷碼選擇觀念，並定期檢視申報資料，確保申報的準確性.

總之，診斷碼的正確選擇是健保申報的基礎。診所醫師及相關人員應不斷學習、自我提升，才能避免落入診斷碼選擇的陷阱，確保診所的永續經營.

**診斷碼選擇陷阱：健保申報爭議 – 診所醫師的注意事項**
主題	描述
常見的診斷碼選擇錯誤	診斷碼不夠精確：未根據病情嚴重程度選擇不同的診斷碼。錯誤使用 ICD-10-CM 代碼：使用過時或不適用的代碼。自114年1月1日起，健保門診、住診醫療費用申報資料將全面轉版為2023年版ICD-10-CM/PCS。診斷與處置不符：申報的診斷碼與實際執行的醫療處置不符。未注意診斷碼的適用範圍：未仔細確認診斷碼的適用範圍，例如性別、年齡等。輕忽主要診斷碼與次要診斷碼的選擇：主要診斷碼未能充分反映病患的主要健康問題。診斷碼誤植：輸入診斷碼時出現手誤或其他原因。
如何避免診斷碼選擇的陷阱	加強 ICD-10-CM 訓練：定期參與健保署或相關專業團體舉辦的訓練課程。建立診斷碼查詢系統：方便醫師快速查詢正確的診斷碼，可利用健保署提供的健保資料庫查詢。仔細核對病歷與申報資料：確保診斷碼的選擇與實際病情及處置相符。善用醫療資訊系統：利用診斷碼自動提示、錯誤檢查等功能。定期自我稽覈：檢視診所的申報狀況，分析常見的申報錯誤，並採取預防措施。諮詢專業顧問：獲取客製化的建議與指導。
案例分享	案例一：醫師將感冒的診斷碼誤選為其他疾病，導致申報費用遭核刪。案例二：診所因為長期使用不夠精確的診斷碼，被健保署列為異常申報對象，甚至遭到調查。

自費項目申報眉角：健保申報爭議:診所醫師的注意事項

在健保體系中，自費項目是診所收入的重要來源之一。然而，自費項目的申報若稍有不慎，很容易引起健保爭議。因此，診所醫師務必對自費項目的相關規定有充分的瞭解，才能保障自身權益，避免不必要的麻煩。

自費項目申報的基本原則

明確告知與充分同意：在提供自費醫療服務前，務必向病患詳細說明自費項目的必要性、價格、以及與健保給付項目的差異，並取得病患的書面同意。這份同意書應清楚載明自費項目名稱、價格、以及病患簽名，並妥善保存。
收費標準的合理性：自費項目的收費應合理，不得哄擡價格或收取不當費用。建議診所參考同地區其他醫療院所的收費標準，並考量自身的成本結構，制定合理的收費價格。
申報資料的真實性：在申報自費項目時，務必確保申報資料的真實性與完整性。不得虛報、浮報或以不實資料申報。
資訊揭露的透明度：診所應在明顯處揭示自費項目的收費標準，讓病患能清楚瞭解各項自費項目的價格。

常見的自費項目申報爭議

未事先告知或未取得同意：這是最常見的自費項目申報爭議。若未事先告知病患或未取得同意，就逕行提供自費醫療服務，很容易引起病患的不滿與投訴。
收費標準過高：若自費項目的收費明顯高於同地區其他醫療院所，可能會被認定為哄擡價格或收取不當費用。
申報資料不實：若虛報、浮報或以不實資料申報自費項目，將會被健保局追回費用，甚至可能面臨罰款或停約的處分。
將健保給付項目轉為自費：有些診所為了增加收入，會將原本屬於健保給付的項目轉為自費，這是一種嚴重的違規行為。

如何避免自費項目申報爭議

建立完善的自費項目管理制度：診所應建立完善的自費項目管理制度，包括自費項目訂價、告知與同意流程、收費與申報流程、以及資料保存與管理。
加強醫護人員的教育訓練：診所應定期舉辦教育訓練，加強醫護人員對自費項目相關規定的瞭解，提升申報的準確性。
使用醫療資訊系統輔助申報：診所可使用醫療資訊系統輔助自費項目的申報，減少人工錯誤，提升效率。
隨時關注健保局的最新規定：健保局會不定期更新自費項目的相關規定，診所應隨時關注，並配合調整申報方式。建議可定期查閱衛生福利部中央健康保險署官方網站，以獲取最新資訊。
諮詢專業人士的意見：若對自費項目的申報有任何疑問，可諮詢健保相關專業人士的意見，以確保申報的正確性。

自費醫材申報的特殊注意事項

自費醫材的申報相較於一般自費項目，有更多需要注意的地方。例如，某些特殊醫材需要事先向健保局申請覈准才能使用，且收費標準也有一定的限制。因此，診所醫師在申報自費醫材時，務必特別留意以下事項：

確認醫材是否為健保不給付項目：首先，要確認該醫材是否確實為健保不給付的項目。可至健保署網站查詢「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」，確認該醫材不在給付範圍內。
瞭解醫材的收費上限：部分自費醫材有收費上限的規定，診所不得超過上限收費。
保留進貨憑證與使用紀錄：診所應妥善保存自費醫材的進貨憑證與使用紀錄，以備健保局查覈。
確實向病患說明醫材的特性與風險：除了告知價格外，也應詳細說明自費醫材的特性、使用方式、以及可能的風險，讓病患充分了解後再做決定。

健保申報爭議：診所醫師的注意事項結論

健保申報對於診所的永續經營至關重要。看完以上針對健保申報爭議:診所醫師的注意事項所做的詳盡說明，相信各位醫師對於如何預防及處理申報爭議，已經有更深入的瞭解。從病歷書寫的嚴謹、診斷碼選擇的精確、到自費項目申報的細節，每個環節都需謹慎把關，纔能有效降低爭議發生的風險。

然而，健保法規繁瑣且時常更新，實務上難免會遇到難以解決的問題。若您在健保申報上遇到任何疑難雜症，或不幸面臨申報爭議，建議尋求專業協助，以保障自身權益。

再次提醒，預防勝於治療，建立完善的申報流程、定期教育訓練、並隨時關注健保署的最新公告，才能讓您的診所遠離健保申報爭議，安心經營。

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健保申報爭議:診所醫師的注意事項常見問題快速FAQ

1. 病歷書寫不完整會導致什麼健保申報問題？

病歷是健保申報的重要依據。若病歷記載不夠詳盡、診斷與處置不一致，或是字跡潦草難以辨識，都可能導致申報被核刪。務必確保病歷的完整性與真實性，詳細記錄病人主訴、檢查結果、診斷、治療方式及用藥等資訊。

2. 如何預防診斷碼（ICD碼）選取錯誤？

ICD碼是健保申報中用來描述病人疾病的重要代碼，選碼錯誤會直接影響申報結果。預防方法包括：加強 ICD-10-CM 訓練，建立診斷碼查詢系統，仔細核對病歷與申報資料，善用醫療資訊系統，定期自我稽覈，以及諮詢專業顧問。

3. 自費項目申報有哪些需要注意的？

自費項目申報的關鍵在於明確告知與充分同意，務必在提供自費醫療服務前，向病患詳細說明自費項目的必要性、價格、以及與健保給付項目的差異，並取得病患的書面同意。同時確保收費標準的合理性，並維持申報資料的真實性，以及資訊揭露的透明度。