不再害怕健保核刪！診所申報正確性全面提升指南

面對健保核刪，診所經營者和醫事人員常常感到壓力重重。健保制度的複雜性，加上日新月異的法規，稍有不慎就可能面臨申報錯誤，導致財務損失和行政困擾。但請別擔心！這份「不再害怕健保核刪！診所申報正確性全面提升指南」，將為您提供一套系統性的解決方案，助您擺脫核刪陰影，提升診所營運效率。

本指南將深入剖析健保核刪制度的改革與現況，讓您瞭解 核刪制度的演變，掌握最新的 醫師雙審制與公開具名 政策，以及 設定核刪回推倍數上限 等關鍵資訊。更重要的是，我們將聚焦於提升診所申報正確性的關鍵要點，包括：

• 病歷書寫的完整性與正確性：確保病歷記錄詳盡、診斷與處置一致。
• 診斷碼（ICD-10-CM）的正確選用：避免錯誤使用診斷碼，確保申報的準確性。
• 醫療處置的合理性判斷：仔細評估病患狀況，確認處置的必要性。
• 建立標準作業流程（SOP）與內部審核機制：及早發現並糾正錯誤，降低被核刪的風險。

此外，定期參與健保教育訓練、關注法規更新、善用醫療資訊系統，以及諮詢專業人士，都是提升申報正確性的重要途徑。

專家建議： 建立診所內部申報錯誤案例庫，定期檢討分析，能有效避免類似錯誤再次發生。同時，鼓勵醫事人員積極參與健保相關研討會，掌握最新趨勢與實務技巧。

本指南不僅提供法規條文的解釋，更著重於實務應用與案例分析，讓您在面對健保申報時更有信心，降低財務損失，提升診所的整體營運效率。

立即閱讀完整指南，提升診所健保申報正確性！

掌握以下診所申報正確性提升要點，讓您不再害怕健保核刪！

1. 務必詳實記錄病歷，確保診斷、處置與病歷記載一致，避免核刪風險。
2. 選擇最能代表病人就診原因的診斷碼（ICD-10-CM），並熟悉健保署最新編碼指南。
3. 所有醫療處置皆須具備合理的醫學理由支持，並於病歷中清楚說明。
4. 建立診所標準作業流程（SOP），定期內部稽覈，及早發現並糾正申報錯誤。
5. 積極參與健保教育訓練課程，隨時掌握最新法規變動及申報技巧。
6. 定期檢討診所內部申報錯誤案例，建立案例庫，避免重蹈覆轍。
7. 善用健保醫療資訊雲端查詢系統，查詢病人就醫紀錄，提升申報精準度。
8. 申報系統上傳費用後，隨時查詢上傳、刪除、檢核結果與處理進度。
9. 針對診所常見的核刪原因，加強相關SOP規範與員工教育訓練。
10. 當您認為核刪有誤時，應及時提出申復或申請爭議審議，爭取權益。

解讀健保核刪制度演變與改革：為何精準申報至關重要

健保核刪制度的演變與改革原因，主要圍繞著如何平衡健保財務、確保醫療品質，以及減輕醫界不滿。以下將詳細健保核刪制度的演變：

健保核刪制度，又稱醫療費用審查與核刪，是健保署為了確保醫療資源的合理使用、維護健保財務健全，以及確保醫療品質而建立的機制。簡單來說，就是健保署會審查醫療院所申報的醫療費用，若發現有不符規定或不合理之處，就會將費用扣除，稱為「核刪」。

• 早期爭議： 早期健保核刪制度存在許多爭議，特別是「回推放大核刪」的做法。當醫療院所的某項醫療服務被核刪時，健保署會將該核刪金額按一定倍數（最高可達數十倍甚至上百倍）放大，從該院所的總申報費用中扣除。這種做法被認為過於嚴苛，可能對醫療院所造成過大的財務衝擊，也引發醫界強烈不滿，甚至有醫師因此絕食抗議。
• 改革方向： 為了回應醫界的訴求，健保署陸續推動多項改革：
  • 縮減回推放大倍率： 從2016年起，健保署逐步將核刪回推放大倍率從過往的數十倍甚至上百倍，大幅縮減至3倍、4倍，甚至在2017年修訂法規，將醫院門診核刪回推上限訂為10倍，住診3倍；西醫基層門診20倍，住診5.8倍；中醫門診20倍；牙醫門診則不設上限。
  • 推動雙審制與具名審查： 為了提升審查的合理性與透明度，健保署推動「專業雙審」制度，即案件需經兩位審查醫師的共識才能核刪。同時，也試辦「公開具名審查」，讓審查醫師的身份公開，以增加責任感並減少黑箱作業的疑慮。
  • 提升審查資訊透明度： 健保署努力推動審查資訊透明化，包括公開專家團體名單、修訂審查注意事項、建立審查共識，並透過「健保醫療資訊雲端查詢系統」，讓民眾和醫事人員能查詢相關資訊。
  • 精準篩異審查： 為了提升審查效率並避免醫療浪費，健保署調整抽樣方式，增加立意抽樣的比例，針對特定異常案件進行深入審查。
  • 修正審查基準： 針對規範不明確、不合理或未能跟上醫學進步的審查標準，健保署也持續檢討修訂。

改革原因：

健保核刪制度的改革，主要有以下幾個原因：

1. 減輕醫界不滿與爭議： 過高的核刪倍數和不透明的審查過程，長期以來是醫界抱怨的焦點，認為這對醫師的臨床判斷和專業自主權構成威脅，甚至影響醫療品質。改革是為了平息醫界的怒火，建立更友善的醫療環境。
2. 提升審查的合理性與公平性： 過去的核刪制度常被批評為「黑箱作業」，缺乏透明度，引發許多爭議審議案件。改革旨在讓審查過程更公開、公正，確保醫療費用的核銷更為合理。
3. 確保健保財務永續： 雖然醫界對核刪制度有許多不滿，但核刪本身仍是維護健保財務健全、避免醫療浪費的必要措施。改革的目標是在嚴格控管財務的同時，也能兼顧醫療專業的運作。
4. 應對多元支付制度的轉變： 隨著健保支付制度從論量計酬逐漸轉向多元支付，如論人計酬、論病例計酬（DRGs）等，審查重點也應隨之調整，從單純的費用管控轉向更注重醫療品質。
5. 提升醫療品質與病人安全： 透明化、專業化的審查機制，有助於篩選出不必要的醫療行為，確保病人獲得適當且高品質的醫療照護。

病歷、診斷碼、處置三大關鍵：確保申報無虞的實戰步驟

在台灣的健保制度下，醫療費用的申報重點主要圍繞著病歷記載的完整性、診斷碼的準確性，以及處置的合理性。以下將詳細 病歷記載重點

病歷是醫療費用申報的基礎，其記載的詳細程度和準確性直接影響申報的審核。

• 完整性與清晰度：病歷應清晰、詳實且完整地記載病患的病情、診斷過程、治療方法、檢查結果等。這包括主訴、病史、現病史、身體檢查、檢查結果、診斷、治療計劃、醫囑及病患反應等。
• 就診目的與理由：每次就診都應明確記載病患就醫的主要目的和原因。
• 症狀與病程：應詳細描述症狀、發生時間、持續時間、嚴重程度、變化過程，並量化病患的症狀，避免使用醫學術語，盡量以病患的陳述來記錄。
• 診斷與治療支持：病歷內容需能充分支持所做的診斷和採取的治療決策，清晰呈現病情變化。
• 電子病歷的注意事項：若使用電子病歷，複製貼上時需重點修正，確保內容的差異性。
• 醫囑與藥品使用：所有的醫療處置、檢查、藥物使用都應在病歷上呈現合適的原因。

診斷碼申報重點

診斷碼（International Classification of Diseases, ICD）是申報醫療費用的關鍵，正確的編碼有助於準確反映病患的病情和醫療服務。

• 主診斷的選擇：主診斷應為造成病患就醫的最主要病況，通常是經檢查後獲得的最終診斷。若有多重病況，則選擇醫療資源耗用最多的為主診斷。若無明確診斷，則以主要症狀、異常發現或問題為主診斷。
• 次診斷的納入：次診斷應是以影響本次醫療照護的病況為標準，該病況同時存在或新出現，並且影響病患的照護服務。過去的病史若未影響此次醫療服務，則不得編碼為次診斷。
• 合併編碼：若多重病況彼此有因果關係（如合併症），應盡量使用合併編碼，以更精確地描述病況。
• 症狀碼的使用：當醫師尚未確定診斷時，可暫時使用症狀及徵候的代碼進行申報。
• 重大傷病證明：若病患持有重大傷病證明，申報時應將主診斷設為「來院接受抗腫瘤化學治療」等，並附加疾病診斷代碼，以便免除部分負擔。
• ICD-10-CM/PCS 改版：健保已全面改採ICD-10-CM/PCS 進行疾病分類編碼，相關指引與教材也已更新，以符合國際標準。

處置關鍵點與申報注意事項

處置的合理性與正確性是申報的另一個重要面向。

• 合理性：所有的醫療處置、檢查、藥物使用，都應在病歷上有合理的說明支持。
• 費用申報作業：服務機構需透過特定系統上傳醫療費用進行申報，並可查詢申報資料的上傳、刪除、檢核結果及處理進度。
• 專業醫療審查：健保署設有專業醫療審查機制，審查項目包含病歷記載、診斷碼使用、處置合理性等，以確保醫療費用的支付公平與合理。
• DRG 住院診斷關聯群：住院病患的醫療費用支付方式之一為DRG，此制度會依據病患的診斷、處置等因素將病患歸類，並給予相對應的支付點數。
• 申報注意事項：健保署會公告相關的醫療費用審查注意事項，例如「全民健康保險醫療費用審查注意事項」，提供給醫療院所遵循。

標準化作業流程與內部稽核：降低風險、優化管理的策略

診所透過標準作業程序（SOP）與稽覈機制，能夠有效降低醫療費用被核銷（核刪）的風險，同時確保醫療服務品質。以下將詳細說明其運作方式：

一、 標準作業程序（SOP）在降低核刪風險中的作用：

SOP是指一套明確、標準化的工作流程和操作指南，確保在執行特定任務時，所有人員都能遵循一致的步驟和標準。在診所中，SOP的建立和執行有助於：

• 確保申報的準確性與完整性： SOP可以規範醫療費用申報的每一個環節，從病歷記錄、醫囑開立、藥品或耗材的使用，到最後的費用申報，確保所有資訊都準確、完整且符合相關規定。例如，針對特定檢查或治療，SOP可以明確規定所需的病歷記載內容、必要的醫學適應症、以及申報時應檢附的文件，從源頭減少因資料不齊或記載不清而被核刪的機會。
• 減少人為疏失： 標準化的流程可以最大限度地降低因個人判斷差異或疏忽而導致的錯誤。當所有操作都有明確的指引時，醫療人員能夠更專注於提供照護，同時減少在行政申報環節出錯的可能性。
• 提升醫療品質與臨床決策的一致性： SOP不僅涉及申報流程，也包含臨床診斷與治療的標準。透過建立臨床治療指引，可以幫助醫師做出更符合證據醫學的決策，減少不必要的檢查或治療，進而降低被核刪的風險。同時，這也保障了病人能獲得高品質的醫療照護。
• 明確責任歸屬： SOP可以清晰地界定每個環節的負責人員和應盡的職責，當發生問題時，能夠快速釐清原因，是流程上的問題，還是人為疏失，有助於後續的改進。

二、 稽覈在降低核刪風險中的作用：

稽覈是一種系統性的檢查和評估，旨在驗證流程是否被正確執行，以及是否符合預設的標準。在診所中，稽覈扮演著關鍵的風險控管角色：

• 內部稽覈： 診所可以定期或不定期地對申報流程、病歷記錄、藥品耗材管理等進行內部稽覈。這有助於及早發現潛在的問題或不合規之處，並及時進行糾正，避免問題擴大影響到最終的費用申報。例如，稽覈人員可以抽查病歷，檢查其完整性、準確性，以及是否符合相關的申報規定。
• 風險評估與預防： 稽覈過程中，可以識別出診所營運中存在的潛在風險，例如哪些申報項目容易被核刪，哪些病歷記載容易出現疏漏。基於這些評估結果，診所可以調整SOP，加強相關環節的管理，或對員工進行額外的培訓。
• 確保法規遵循： 健保法規和相關細則不斷更新，稽覈能夠確保診所的作業流程始終符合最新的法規要求，避免因不瞭解或違反規定而被核刪。
• 提供持續改進的依據： 稽覈報告不僅指出問題，還能提供改進建議。診所可以根據稽覈結果，不斷優化SOP，提升整體管理水平，從而長期降低核刪風險。

三、 SOP與稽覈的整合應用：

SOP和稽覈是相輔相成的。SOP提供了標準化的操作框架，而稽覈則是用來驗證SOP的執行情況和有效性。兩者結合，能形成一個閉環的管理系統：

1. 建立與修訂SOP： 根據法規要求、臨床經驗和風險評估結果，建立或修訂SOP。
2. 執行SOP： 確保所有員工理解並遵循SOP。
3. 進行稽覈： 定期檢查SOP的執行情況，識別偏差和潛在風險。
4. 分析與回饋： 根據稽覈結果，分析問題原因，並將回饋用於改進SOP。
5. 持續優化： 不斷循環以上步驟，以應對不斷變化的環境和法規。

診所透過標準作業程序（SOP）與稽覈機制，有效降低醫療費用被核銷（核刪）的風險，並確保醫療服務品質 。

主題	說明
標準作業程序（SOP）在降低核刪風險中的作用	SOP 確保申報的準確性與完整性，減少人為疏失，提升醫療品質與臨床決策的一致性，並明確責任歸屬。
稽覈在降低核刪風險中的作用	稽覈通過內部稽覈及早發現問題，進行風險評估與預防，確保法規遵循，並提供持續改進的依據。
SOP 與稽覈的整合應用	SOP 和稽覈相輔相成，形成閉環管理系統，包括建立與修訂 SOP、執行 SOP、進行稽覈、分析與回饋，以及持續優化。

掌握法規脈動與善用工具：持續學習與應對核刪挑戰的實務錦囊

健保核刪是指全民健康保險（健保）機構認為醫療機構申報的醫療費用不符合規定，因而決定不予支付的行為。這項機制是為了控制醫療支出，確保健保資源的合理使用。然而，醫療機構常因核刪處理不當或標準不清而感到不滿。

如何學習法規與工具以應對健保核刪？

要有效應對健保核刪，需要從以下幾個方面著手：

1. 深入理解健保法規與相關辦法：

• 全民健康保險法： 這是最基礎的法規，瞭解其中關於醫療費用申報、審查與給付的條文至關重要。
• 全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法： 這是執行細則，規定了審查的具體流程、標準和各種情況下的處理方式。
• 其他相關規定： 留意健保署公告的最新規定、支付標準、審查注意事項等，這些都可能影響費用申報的合規性。

2. 掌握核刪處理的工具與流程：

• 健保署提供的申報系統： 熟悉健保署的申報系統操作，確保申報資料的準確性和完整性。
• 病歷記載與管理： 病歷是核刪爭議中的重要依據。確保病歷記載清晰、詳實、完整，符合醫療法規和健保署的要求，是避免因行政疏失而被核刪的關鍵。
• 申復與爭議審議： 瞭解醫療費用爭議審議的流程、申請方式和所需文件。當認為核刪有誤時，應及時提出申復或申請爭議審議。
• 「健保醫療資訊雲端查詢系統」： 善用此係統查詢病患的就醫紀錄、檢驗檢查結果等，有助於精準判斷與申報。

3. 關注核刪制度的改革與趨勢：

• 「放大回推」機制： 瞭解「放大回推」的概念，即抽樣到一件核刪，就可能按比例回推核刪其他案件。近年來，對於放大回推的倍數設有上限，以減輕醫療機構的財務衝擊。
• 「專業雙審」與「具名審查」： 瞭解這些改革措施，旨在提升審查的客觀性和透明度，減少爭議。
• 「精準審查」： 關注健保署如何運用大數據分析來識別異常的診療行為，並針對性地進行審查。
• 持續學習與交流： 關注醫界相關的研討會、講座，與同業交流經驗，瞭解最新的核刪案例與處理策略。

4. 建立內部控管機制：

• 建立審查小組或專責人員： 由具備專業知識的人員負責審核申報資料，確保符合健保規定。
• 定期內部教育訓練： 對相關人員進行法規、政策及系統操作的培訓，提升專業能力。
• 建立錯誤回報與改善機制： 記錄核刪的案例，分析原因，並據此修正申報流程或臨床作業，避免重複發生。

總結來說， 應對健保核刪需要系統性的學習，包括深入理解法規、熟悉操作工具、關注制度變革，並建立嚴謹的內部控管機制。透過這些方法，醫療機構可以更有效地預防和處理健保核刪問題，保障自身的權益。

不再害怕健保核刪！診所申報正確性提升要點結論

面對健保核刪，診所的確會面臨不少挑戰，但透過本指南的深入解析，相信您已對健保核刪制度的演變、申報的關鍵要點，以及風險管理的策略有了更全面的理解。從病歷書寫的完整性、診斷碼的正確選用，到標準化作業流程的建立，每一個環節都至關重要。

「不再害怕健保核刪！診所申報正確性提升要點」不僅僅是一句口號，更代表著一套可行的實務方法。透過持續學習最新的法規、善用健保署提供的工具，並建立診所內部的稽覈機制，您就能有效降低被核刪的風險，提升診所的營運效率。

現在，就將這些知識轉化為行動吧！從檢視現有的申報流程開始，逐步導入本指南中提到的各項策略，讓您的診所擺脫核刪陰影，迎向更穩健的未來。請記住，持續的精進與學習，是確保申報正確性的不二法門。

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不再害怕健保核刪！診所申報正確性提升要點 常見問題快速FAQ

健保核刪制度改革了哪些內容？

健保署縮減核刪回推倍率，推動醫師雙審制與具名審查，提升審查資訊透明度，並針對異常案件進行精準篩異審查和修正審查基準 [2, 3].

病歷記載有哪些重點？

病歷應清晰完整記載病情、診斷、治療方法、檢查結果等，並詳細描述症狀、發生時間、持續時間等 [7].

診斷碼申報有哪些重點？

主診斷應為造成病患就醫的最主要病況，次診斷應以影響本次醫療照護的病況為標準，若多重病況彼此有因果關係，應盡量使用合併編碼 [7, 8].

SOP在降低核刪風險中的作用？

SOP可以規範醫療費用申報的每一個環節，確保申報的準確性與完整性，並減少人為疏失，提升醫療品質與臨牀決策的一致性 [6, 7, 8].

稽覈在降低核刪風險中的作用？

稽覈有助於及早發現潛在的問題或不合規之處，並及時進行糾正，避免問題擴大影響到最終的費用申報 [6, 7, 8].

如何應對健保核刪？

深入理解健保法規，掌握核刪處理的工具與流程，關注核刪制度的改革與趨勢，並建立內部控管機制，以更有效地預防和處理健保核刪問題 [6, 7, 8].