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身為醫療機構管理者或醫師，您是否曾深入瞭解過行政處分對診所健保特約資格可能造成的衝擊？ 健保特約資格是醫師診所營運的重要基石，一旦受到行政處分，例如停約、取消特約等，將直接影響診所的營收和醫師的執業。因此，瞭解「醫師診所行政處分影響：健保特約資格的影響」至關重要。本文將深入探討行政處分的各種類型，分析其發生的常見原因，並提供應對策略，協助您在醫療法律的框架下，保障診所的穩健發展。
許多診所負責人往往在面臨健保審查或醫療糾紛時，才驚覺行政處分的嚴重性。其實，透過建立完善的內部管理制度，加強醫療行為的規範性，以及與患者建立良好的溝通橋樑，都能有效降低行政處分的風險。此外，熟悉行政處分的申訴流程和救濟途徑，也能在必要時為自己爭取權益。
實用建議： 建議定期審視診所的健保申報流程，確保申報資料的準確性與完整性。同時，加強內部員工的教育訓練，提升其對醫療法規的認知與遵守。
歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】
這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 定期審視與強化健保申報流程： 定期檢查診所的健保申報流程，確保申報資料的準確性和完整性，避免因不當申報醫療費用而面臨停約風險。加強員工教育訓練，提升對醫療法規的認知與遵守，從源頭降低違規行為的發生。
- 建立並落實完善的內部管理制度： 建立嚴謹的內部管理制度，確實遵守健保相關法規，可有效預防未經報備支援他處或虛報健保費用等違規行為。強化醫療行為的規範性，並與患者建立良好的溝通橋樑，降低醫療糾紛的風險.
- 積極應對與尋求專業法律協助： 若不幸面臨行政處分，應冷靜應對，積極尋求專業律師的法律諮詢與協助，瞭解行政處分的申訴流程和救濟途徑，準備申訴材料，維護自身權益。同時，考慮主動通報可能的申報錯誤，爭取從寬處理的機會。
行政處分下，診所健保特約資格受損案例分析
在醫療法律與健保政策領域中，行政處分對醫師診所的影響不容小覷。健保特約資格是診所營運的重要基石，一旦受損，可能導致停約甚至取消特約，對診所的營運收入和聲譽造成嚴重衝擊。以下將透過實際案例，深入剖析行政處分如何影響診所的健保特約資格。
案例一：不當申報醫療費用遭停約
某地區醫院甲醫院，在健保局進行例行稽查時，被發現有不當申報醫療費用的情形。具體而言，該醫院在病人進行健康檢查的當日，以多刷健保IC卡的方式，虛報多筆因疾病就醫的醫療費用。
- 違規行為：甲醫院被查獲以不當方式申報醫療費用。
- 健保局處分：健保局除了追扣不當申報的費用外，還處以2倍罰鍰，並停止甲醫院「家庭醫學科」、「內科」及「骨科」門診業務的健保特約3個月。同時，相關醫師在停約期間提供的醫療保健服務，健保不予支付。
- 爭議點：甲醫院不服健保局的處分，認為停約範圍過大，影響病人權益及其他醫護人員的工作權。
- 法律爭點：本案涉及《全民健康保險法》及《全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法》的適用，以及健保局裁量權的合理性。
案例二：未經報備支援他處遭追扣費用
乙診所未經健保局覈准，擅自派醫師至某老人養護中心提供診療服務，並申報相關醫療費用。
- 違規行為：乙診所違反了健保特約管理辦法中，關於特約醫院及診所不得擅自派醫師至特約醫院及診所以外之場所為保險對象提供診療服務的規定。
- 健保局處分：健保局因此對乙診所處以違約記點，並追扣相關醫療費用。
- 診所抗辯：診所負責人主張，該醫師的行為屬於個人行為，診所並不知情，不應由診所負責。
- 審議結果：健保局認為，診所既已申報相關醫療費用，負責醫師即應負起督導之責，難以免除責任。
案例三：虛報健保費用以換取業績
丙診所為了提升業績，指示醫師在病人接受疫苗注射時，額外增加疾病診斷，並開立退燒藥等藥品，以申報預防接種費用及健保醫療費用。
- 違規行為：丙診所透過虛報醫療項目的方式，詐領健保給付。
- 涉及人員：本案涉及診所負責人及執行醫師，均可能面臨行政處分。
- 法律責任：診所負責人可能因疏於管理而受到處分，執行醫師則可能因參與虛報行為而面臨更嚴重的後果.
- 可能處分：診所可能面臨停約、追扣費用等處分，相關醫事人員也可能被處以不予支付醫療費用等處分。
提醒： 醫師診所應確實遵守健保相關法規，建立完善的內部管理制度，加強醫事人員的教育訓練，避免不當申報等違規行為的發生。若不幸面臨行政處分，應積極尋求法律協助，維護自身權益。 此外，主動通報也是一個重要的策略。 若在保險人或其他機關訪查前，主動通報有申報不正確或向其他機關坦承等情事，並繳回應扣減(還)之相關費用者，得不適用相關罰則。
醫師診所行政處分影響：如何避免健保特約資格受損
避免健保特約資格受到行政處分影響，是所有醫師和診所經營者都應高度重視的課題。透過建立完善的內部管理機制、嚴格遵守健保法規，以及提升醫療服務品質，可以有效降低違規風險，確保診所的永續經營。以下列出幾項關鍵的預防措施：
一、建立完善的內部管理制度
- 強化健保申報流程控管： 診所應建立標準化的健保申報流程，定期審查申報資料，確保申報項目的真實性和正確性。可參考衛生福利部中央健康保險署的相關規定，避免申報錯誤或浮報。
- 定期舉辦內部教育訓練： 針對診所所有員工，包括醫師、護理師、行政人員等，定期舉辦健保法規、醫療倫理、病歷書寫等相關教育訓練，提升專業知識和法律意識。
- 建立內部稽覈機制： 定期進行內部稽覈，檢查診所的各項業務是否符合健保法規和醫療倫理規範。及早發現潛在問題，及時改正。
- 落實病歷管理： 病歷應詳實記錄患者的病情、診斷、治療過程和用藥情況。確保病歷的完整性、真實性和可追溯性，以作為醫療行為的依據。
二、嚴格遵守健保法規
- 熟悉健保相關法規： 診所負責人及相關人員應深入瞭解醫療法、全民健康保險法及其相關子法，隨時關注法規的最新動態，確保診所的經營活動符合法律規定。
- 避免不當申報行為： 嚴禁虛報、浮報、重複申報等不當申報行為。務必按照實際醫療服務項目和費用進行申報。
- 遵守醫療倫理規範： 尊重患者的知情權和自主權，提供充分的醫療資訊，並取得患者的同意。不得進行不必要的醫療行為或過度醫療。
- 注意藥品管理： 嚴格遵守藥品管理相關規定，確保藥品的品質和安全。不得使用來路不明或過期的藥品。
三、提升醫療服務品質
- 加強醫病溝通： 建立良好的醫病關係，耐心傾聽患者的訴求，詳細解釋病情和治療方案，增強患者的信任感。
- 提供專業的醫療服務： 不斷提升醫療技術和服務水平，提供高品質的醫療服務，滿足患者的需求。
- 重視患者安全： 建立完善的患者安全管理制度，預防醫療事故的發生。
- 建立暢通的申訴管道： 建立暢通的申訴管道，及時處理患者的投訴和建議，改善醫療服務。
總之，避免健保特約資格受損，需要醫師和診所經營者共同努力，從內部管理、法規遵循和服務品質等多個方面入手，建立完善的預防機制。只有這樣，才能確保診所的穩健發展，並為患者提供更好的醫療服務。
醫師診所行政處分影響:健保特約資格的影響. Photos provided by unsplash
健保特約資格受損後：醫師診所的應對策略
當醫師診所面臨健保特約資格受損的情況時，例如停約或取消特約，首要之務是保持冷靜，並立即採取行動以減輕損失。
一、詳細評估處分原因與影響
首先，務必詳閱健保署的行政處分書，瞭解處分的具體原因、依據的法條、以及處分的期間。同時，評估此次處分對診所營運的影響，包括：
- 門診量：預估停約期間可能流失的病患數量。
- 營收：評估健保給付減少對診所收入的衝擊。
- 聲譽：考量負面新聞可能帶來的影響。
- 員工：評估是否需要調整人力配置。
二、尋求專業法律諮詢
行政處分往往涉及複雜的法律程序，建議尋求專業律師或醫療法律顧問的協助。專業人士可以協助您：
- 分析處分的合法性與合理性：判斷健保署的處分是否符合法律程序，以及是否有可爭議之處。
- 評估申訴或訴願的可能性：協助您準備申訴或訴願所需的資料，並提供法律上的建議。
- 擬定最佳的應對策略：根據您的具體情況，量身定製最佳的解決方案。
三、積極準備申訴或訴願
如果您認為行政處分不合理，應積極準備申訴或訴願。申訴通常是向原處分機關（例如健保署）提出，而訴願則是向更上級的機關（例如衛生福利部）提出。準備申訴或訴願時，應注意以下事項：
- 時效性：務必在法定期限內提出申訴或訴願，以免喪失權益。
- 證據力：蒐集所有有利於您的證據，例如醫療紀錄、申報資料、相關證明文件等。
- 論述：清楚說明您的理由，並引用相關的法律條文和判例。
四、擬定替代方案，維持診所營運
在健保特約資格受損期間，診所仍需維持營運。您可以考慮以下替代方案：
- 自費醫療：提供自費醫療服務，吸引不介意自費的病患。
- 調整服務項目：開發新的服務項目，例如醫學美容、健康檢查等。
- 加強行銷：透過網路、社群媒體等管道，加強診所的宣傳，吸引更多病患。
- 與其他醫療機構合作：與其他診所或醫院合作，轉介病患或提供共同服務。
五、加強內部管理，避免再次違規
為了避免再次發生類似事件，診所應加強內部管理，建立完善的健保申報流程和醫療品質控管機制。您可以：
- 定期舉辦員工教育訓練：提升員工對健保法規和醫療倫理的認識。
- 建立標準作業流程：規範醫療行為和申報流程，減少錯誤發生。
- 加強內部稽覈：定期檢查申報資料和醫療紀錄，及早發現問題並改正。
- 參考健保署的相關規定：隨時關注健保署官方網站的最新公告，確保診所的作業符合最新的法規要求。
健保特約資格受損對醫師診所的影響重大，但只要及時採取正確的應對策略，並加強內部管理，仍有機會度過難關，並重新取得健保特約資格。
| 階段 | 應對措施 | 詳細說明 |
|---|---|---|
| 一、詳細評估處分原因與影響 | 詳閱處分書，評估影響 |
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| 二、尋求專業法律諮詢 | 尋求律師或法律顧問協助 |
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| 三、積極準備申訴或訴願 | 準備申訴或訴願 |
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| 四、擬定替代方案，維持診所營運 | 實施替代方案 |
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| 五、加強內部管理，避免再次違規 | 加強內部管理 |
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健保特約資格停約/取消之法律救濟途徑
當醫師診所面臨健保特約資格停約或取消的行政處分時，並非毫無轉圜餘地。法律提供了多種救濟途徑，讓醫療機構得以維護自身權益。瞭解這些途徑，並在第一時間採取適當的行動，對於爭取權益至關重要。
一、行政程序上的救濟
- (一) 提出申復：
收到健保署的行政處分函後，診所或醫師有權在規定期限內（通常是收到處分書之次日起30日內）向原處分機關提出申復 。申復的目的是要求原處分機關重新審查該處分是否合理、合法。申復書應詳述理由，並檢附相關證據，例如病歷紀錄、申報資料等，以支持您的主張。申復期間，原處分通常不會停止執行，除非有特殊情況，經健保署同意。詳細資訊可參考健保署官方網站。
- (二) 申請訴願：
如果對申復結果不滿意，可以在收到申復決定書後30日內，向衛生福利部提出訴願。訴願是向上級機關請求審查原處分是否合法、妥當的程序。訴願需要準備訴願書，詳細說明理由，並檢附相關證據。訴願的結果可能維持原處分、撤銷原處分，或變更原處分。訴願期間，原處分原則上會停止執行，除非有緊急情況或法律另有規定 。
二、行政訴訟上的救濟
- (一) 提起行政訴訟：
如果對訴願決定仍不服，可以在收到訴願決定書後2個月內，向行政法院提起行政訴訟。行政訴訟是透過法院審理，判斷行政處分是否合法。提起行政訴訟需要委任律師，並繳納裁判費。行政訴訟的結果可能判決原處分合法、撤銷原處分，或變更原處分 。行政訴訟期間，原處分原則上不會停止執行，但可以向法院聲請停止執行。行政訴訟法規可以參考法務部全國法規資料庫。
- (二) 聲請停止執行：
在訴願或行政訴訟期間，為了避免行政處分對診所營運造成難以回復的損害，可以向訴願機關或行政法院聲請停止執行原處分。聲請停止執行需要提出充分的理由，例如診所停業將造成患者無處就醫等。是否準許停止執行，由訴願機關或法院裁量。
三、其他注意事項
- (一) 時效性：
務必注意各項救濟程序的期限，逾期未提出將喪失救濟機會。
- (二) 證據保全：
在收到行政處分函後，應立即蒐集並保全所有相關證據，以利後續的救濟程序。
- (三) 尋求專業協助：
建議尋求專業律師的協助，以評估個案情況，擬定最佳的救濟策略。醫療法律專業律師能提供您最精準的法律建議，協助您撰寫相關書狀，並在訴訟過程中維護您的權益。尋找相關律師事務所可透過全國律師聯合會。
醫師診所行政處分影響:健保特約資格的影響結論
綜觀以上討論，我們可以清楚看到醫師診所行政處分影響：健保特約資格的影響不僅僅是法律條文的解讀，更是對醫療機構營運的重大挑戰。 從案例分析中，我們瞭解不當申報、未經報備支援他處、虛報健保費用等違規行為都可能導致嚴重的行政處分，甚至危及診所的健保特約資格。 因此，建立完善的內部管理制度、嚴格遵守健保法規、提升醫療服務品質至關重要。
當不幸面臨健保特約資格受損時，診所應冷靜應對，尋求專業法律諮詢，積極準備申訴或訴願，並擬定替代方案以維持診所營運。 更重要的是，要加強內部管理，避免再次違規，並瞭解法律所提供的救濟途徑，以維護自身權益。
若您對醫師診所行政處分影響：健保特約資格的影響有任何疑問，或需要更深入的法律諮詢與協助，歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】。 Welcome to contact us.
醫師診所行政處分影響:健保特約資格的影響 常見問題快速FAQ
1. 診所因不當申報遭健保局停約，停約期間診所還可以提供醫療服務嗎？
停約期間，診所仍然可以提供醫療服務，但健保不予給付。這意味著病患需要自費支付醫療費用。診所可以考慮提供自費醫療服務，或與其他醫療機構合作，轉介病患或提供共同服務，以維持營運。
2. 收到健保局的行政處分後，診所應該如何應對？
收到行政處分後，首先應詳細評估處分原因與影響，並尋求專業法律諮詢。接著，積極準備申訴或訴願，並擬定替代方案以維持診所營運。同時，加強內部管理，建立完善的健保申報流程和醫療品質控管機制，避免再次違規。務必注意各項救濟程序的期限，逾期未提出將喪失救濟機會。
3. 健保特約資格被取消後，診所還有哪些法律救濟途徑？
健保特約資格被取消後，診所可以依序採取以下法律救濟途徑：提出申復、申請訴願、提起行政訴訟。在訴願或行政訴訟期間，可以聲請停止執行原處分，以避免對診所營運造成難以回復的損害。建議尋求專業律師的協助，以評估個案情況，擬定最佳的救濟策略。
