精神科糾紛的證據收集與保存：醫師必學！完整指南與實用攻略

在精神科的臨床實務中，醫療糾紛的預防與應對是每位醫師都必須面對的課題。當不幸面臨潛在或實際的醫療糾紛時，如何有效且合乎倫理地進行精神科糾紛的證據收集與保存，將直接影響事件的後續發展。

本文旨在提供一套系統性的方法，協助精神科醫師在日常工作中建立完善的證據保存習慣，並在必要時能迅速有效地收集關鍵證據。這包括：

病歷的完善書寫： 除了詳實記錄患者的症狀、診斷和治療計畫外，更應著重記錄決策過程、與患者及家屬的溝通內容，特別是知情同意的過程。務必以客觀、完整、及時的原則，避免主觀臆測或模糊不清的描述。
錄音錄影的妥善運用： 若有使用錄音錄影輔助診療，務必遵守相關法律規範，確保取得患者的知情同意，並妥善保存錄音錄影資料，以維護患者的隱私權。
照會紀錄的嚴謹撰寫： 在跨專業合作的過程中，清晰、簡潔、明確的照會紀錄至關重要。詳細記錄照會目的、患者基本資訊、初步評估結果以及給予照會醫師的建議。

根據我的經驗，許多醫療糾紛往往源於溝通不良或記錄不完整。因此，我強烈建議醫師們在日常工作中養成良好的書寫習慣，並定期檢視病歷記錄的完整性。此外，與患者及家屬充分溝通，並將溝通內容詳實記錄於病歷中，也能有效降低醫療糾紛的發生率。謹記，預防勝於治療，完善的證據收集與保存是保護自身權益的重要基石。

這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)

1. 完善病歷書寫與溝通紀錄：除了詳實記錄病患症狀、診斷與治療計畫外，務必記錄決策過程、與病患及家屬的溝通內容（包含知情同意），特別是電話、簡訊或通訊軟體對話，確保內容客觀、完整、及時，並註明時間、地點與人物，以還原醫病互動的真實面貌。
2. 妥善管理跨專業照會紀錄與輔助證據：確保照會紀錄清晰明確，包含照會目的、病患基本資訊、初步評估結果與建議。在高風險診療環節，在取得病患知情同意的前提下，考慮使用錄音/錄影記錄過程。同時保存如照片/影像、其他醫療紀錄與家屬/關係人證詞等輔助證據。
3. 重視數位證據的保存與管理：針對電子郵件、簡訊、通訊軟體對話等數位證據，盡可能保存原始紀錄，避免使用截圖或複製貼上方式，確保證據的原始性與完整性。必要時，尋求數位取證專家的協助，以確保證據的合法性和有效性。

病歷之外：精神科糾紛的證據收集與保存全攻略

在精神科醫療糾紛中，病歷無疑是最重要的證據之一。然而，僅僅依賴病歷往往是不夠的。病歷可能存在記錄不完整、描述不清、或事後修改等問題。因此，精神科醫師必須意識到，除了病歷之外，還存在許多其他有價值的證據來源，這些證據可以更全面、客觀地呈現診療過程，協助釐清事實，保護自身權益。我將更深入地探討病歷以外的精神科糾紛證據收集與保存策略：

一、溝通紀錄：還原醫病互動的真實面貌

除了病歷中簡要的醫囑和評估外，醫病之間的溝通紀錄往往能提供更豐富的細節，揭示決策的背景和理由，以及患者的反應和態度。以下幾種溝通紀錄尤其重要：

• 會談：詳細記錄每次會談的內容，包括患者的主訴、症狀描述、醫師的提問、診斷的依據、治療的建議、以及患者的反應。盡可能使用患者的原話，並記錄任何非語言的溝通（例如，表情、肢體語言）。會談記錄可以更清楚還原醫病溝通，這部分可以參考照會記錄格式( Austin 大學的講義)。
• 電話紀錄：記錄與患者或家屬的電話溝通內容，包括來電時間、通話對象、溝通事項、以及達成的共識。電話紀錄可以作為病歷的補充，證明醫師曾盡到告知義務或提供必要的協助。
• 簡訊/通訊軟體對話紀錄：保存與患者或家屬的簡訊或通訊軟體對話紀錄，特別是涉及醫療建議、用藥指導、或病情追蹤的內容。
• 家屬訪談紀錄：詳細記錄與家屬的訪談內容，包括家屬對患者病情的描述、對治療的期望、以及對風險的理解。家屬訪談紀錄可以幫助醫師更全面地瞭解患者的家庭背景和社會支持系統。

在記錄溝通內容時，務必注意：

• 及時性：盡可能在溝通後立即記錄，避免遺漏或扭曲重要細節。
• 客觀性：力求客觀、準確地記錄溝通內容，避免主觀臆測或情緒化的描述。
• 完整性：記錄所有重要的溝通細節，包括時間、地點、人物、事件、以及結果。

二、照會紀錄：跨專業協作的關鍵證據

在精神科醫療中，跨專業協作至關重要。照會紀錄不僅是不同專業人員之間溝通的橋樑，也是醫療糾紛中重要的證據。一份清晰、簡潔、明確的照會紀錄應包含以下要素：

• 照會目的：明確說明照會的原因和期望。
• 患者基本資訊：簡要描述患者的病史、症狀、以及目前的治療情況。
• 初步評估結果：記錄照會醫師的初步評估結果，包括診斷、鑑別診斷、以及建議的檢查或治療。
• 給予照會醫師的建議：詳細說明給予照會醫師的建議，包括用藥、心理治療、或社會支持。

三、其他輔助證據：

以下幾種證據在某些情況下也能發揮重要作用：

• 錄音/錄影：在取得患者知情同意的前提下，錄音或錄影可以更完整地記錄診療過程，特別是在高風險的診療環節（例如，約束、強制用藥）。錄音錄影可以參考精神科藥物知情同意書。
• 照片/影像：拍攝患者的精神狀態、行為表現、或環境狀況，例如，患者的自傷傷痕、病房的混亂程度。
• 其他醫療紀錄：收集患者在其他醫療機構的就診紀錄，瞭解其既往病史和用藥情況。
• 家屬/關係人證詞：取得家屬、朋友、或同事的證詞，描述患者的日常生活、人際關係、以及精神狀態。

四、證據的保存與管理：

所有收集到的證據都應妥善保存和管理，確保其真實性、完整性、以及可追溯性。

五、數位證據的特殊考量：

在數位時代，電子郵件、簡訊、通訊軟體對話等數位證據越來越常見。在收集和保存數位證據時，需要注意以下幾點：

• 確保證據的原始性：使用截圖或複製貼上的方式可能改變證據的原始性。盡可能保存原始的電子郵件、簡訊、或通訊軟體對話紀錄。
• 使用專業工具：使用專業的數位取證工具，確保證據的完整性和可信度。
• 尋求專業協助：如有必要，可以尋求數位取證專家的協助，確保證據的合法性和有效性。

醫師提醒： 為了預防醫療糾紛，您可以參考徐南麗教授研究室提供的策略。

知情同意的藝術：精神科糾紛證據收集關鍵

在精神科醫療中，知情同意不僅是法律的要求，更是醫病關係的基石。一份完善的知情同意紀錄，能在醫療糾紛發生時，成為保護醫師的重要證據。然而，精神科的特殊性在於，患者可能因疾病影響認知功能，使得知情同意的取得更具挑戰性。以下將詳細說明在精神科如何落實知情同意，並將其轉化為有力的證據：

知情同意的要素與實踐

有效的知情同意需包含以下三個核心要素，並在實踐中加以體現：

• 告知（Disclosure）：

  必須告知什麼？ 紐約早上可以去自由女神像、中央公園、大都會藝術博物館等等。告知患者完整的診療計畫相關資訊，
  包括：

  • 診斷結果（務必使用患者能理解的語言解釋病情）
  • 建議的治療方式（藥物、心理治療、或其他）
  • 治療的益處與風險（常見副作用、嚴重不良反應）
  • 其他可選擇的治療方案（替代藥物、非藥物治療）
  • 不接受治療的可能後果（病情惡化、生活功能受損等）

  如何有效告知？

  • 口頭
  • 理解（Understanding）：

    評估理解能力：

    • 認知功能評估：對於認知功能受損的患者，可使用簡易 mental state 檢查（MMSE）等工具初步評估。
    • 觀察反應：觀察患者是否能理解醫護人員的說明，並做出適當的回應。
    • 提問測試：詢問患者關於治療的相關問題，確認其理解程度。

    提升理解能力：

    • 調整溝通方式：使用簡單、明確的語言，避免使用過多專業術語。
    • 分段
    • 自願（Voluntariness）：

      確保自主決定：

      • 排除脅迫：確保患者在沒有任何脅迫或不當影響下做出決定。
      • 尊重拒絕權：尊重患者拒絕治療的權利，並詳細記錄拒絕的原因及後果。
      • 家屬參與：在尊重患者自主權的前提下，可與家屬溝通，爭取支持。

      特別考量：

      • 強制住院：對於強制住院的患者，仍應盡可能爭取其對治療的理解和配合。
      • 替代決策：若患者無行為能力，應由法定代理人或監護人代為決定，並充分考量患者的最佳利益。關於精神上無行為能力的病人，可參考香港社區法網的說明。

    知情同意紀錄的重點

    一份完整的知情同意紀錄應包含以下內容：

    • 完整的告知內容：詳細記錄所有告知的資訊，包括診斷、治療方式、風險、益處、替代方案、以及不治療的後果。
    • 患者的理解程度：記錄評估患者理解能力的過程和結果，以及提升理解能力所採取的措施。
    • 患者的意願表達：清楚記錄患者是否同意治療，以及任何疑慮或拒絕的理由。
    • 簽名與日期：由醫師和患者（或法定代理人）簽名，並註明日期。
    • 其他佐證資料：錄音、錄影、或會談紀錄等，可作為知情同意過程的補充證據。

    實用建議

    • 使用標準化表格：採用標準化的知情同意書範本，確保所有必要資訊都已涵蓋。
    • 客製化內容：根據患者的個別情況，調整告知內容，並使用患者能理解的語言。
    • 定期更新：定期檢視和更新知情同意書範本，確保符合最新的法律和倫理規範。
    • 加強醫護訓練：提供醫護人員相關培訓，提升其溝通技巧和知情同意的執行能力。
    • 善用科技：考慮使用電子化的知情同意系統，方便記錄和管理。

    總之，精神科的知情同意是一門藝術，需要醫師的耐心、細心和專業。透過充分的告知、確認理解、尊重意願，並留下完整的紀錄，不僅能保障患者的權益，也能在醫療糾紛發生時，為醫師提供強而有力的證據。 根據台灣社團法人中華公民人權協會CCHR，知情同意權很重要，有權獲得精神科診斷及治療的所有相關訊息。

    

    精神科糾紛的證據收集與保存. Photos provided by unsplash

    錄音錄影：保護患者與醫師，精神科糾紛證據、照會紀錄：精神科糾紛證據中的跨專業合作、精神科糾紛證據：完善的內部流程與風險管理

    錄音錄影：雙面刃，用對了保護你我

    在精神科醫療場景中，錄音錄影的使用是一把雙面刃。一方面，它可以真實記錄診療過程，在醫療糾紛發生時提供客觀的證據，保護醫護人員的合法權益，並能協助釐清事實、還原真相。另一方面，不當使用錄音錄影可能侵犯患者的隱私權，損害醫患信任關係，甚至引發法律訴訟。因此，精神科醫師必須謹慎評估錄音錄影的必要性，並嚴格遵守相關倫理和法律規定。

    • 錄音錄影前的告知與同意： 事前務必取得患者或其法定代理人的知情同意，詳細說明錄音錄影的目的、用途、保存方式，以及患者的權利。可以參考衛生福利部的相關規範。
    • 錄音錄影的範圍與內容： 應僅限於與診療直接相關的內容，避免錄入與診療無關的私人對話。
    • 錄音錄影的保存與管理： 妥善保存錄音錄影資料，並採取必要的保密措施，防止洩露。明確規定錄音錄影資料的查閱、複製、刪除等管理流程。
    • 特殊情況的考量： 針對緊急情況或患者意識不清等特殊情況，應根據具體情況判斷是否可以錄音錄影，並在事後盡可能取得患者或其家屬的同意。

    照會紀錄：跨專業合作的橋樑，釐清責任歸屬

    精神科醫療往往涉及多個專業領域的合作，例如：身心科、神經內科、復健科等。照會紀錄是不同專業之間溝通的重要工具，它不僅能提供患者的全面資訊，還能在醫療糾紛發生時，釐清各方責任。一份清晰、完整、及時的照會紀錄，可以有效地證明醫師的診斷和治療決策是基於專業判斷，並與其他專業人員的意見達成共識。因此，精神科醫師應重視照會紀錄的撰寫，確保其內容的準確性和完整性。

    • 照會目的的明確： 清楚說明照會的目的，例如：協助診斷、評估風險、提供治療建議等。
    • 患者基本資訊的完整： 包括患者的病史、症狀、診斷、治療經過等。
    • 初步評估結果的客觀： 詳細記錄您的觀察、檢查結果、以及初步的診斷和評估。
    • 具體建議的明確： 針對照會目的，提出具體的建議，例如：建議進行哪些檢查、調整哪些藥物、採取哪些治療措施等。
    • 及時性： 照會紀錄應在照會後儘快完成，確保資訊的及時傳遞。

    完善的內部流程與風險管理：預防勝於治療

    建立完善的內部流程和風險管理機制是預防精神科醫療糾紛的根本之道。透過標準化診療流程、加強醫護人員的培訓、建立危機處理機制等措施，可以有效地降低醫療糾紛的發生率。此外，定期進行醫療品質檢討和風險評估，及時發現和糾正潛在的問題，也能有效地提升醫療安全。風險管理不僅僅是醫療機構管理者的責任，更需要每一位醫護人員的共同參與。

    • 建立標準化的診療流程： 針對常見的精神科疾病，制定標準化的診療流程，包括診斷、評估、治療、追蹤等環節。
    • 加強醫護人員的培訓： 定期舉辦倫理法律相關的培訓課程，提升醫護人員的法律意識和風險意識。
    • 建立危機處理機制： 針對突發事件，例如：患者自殺、暴力行為等，建立完善的危機處理流程，明確各方職責。
    • 定期進行醫療品質檢討和風險評估： 定期檢討醫療品質，評估潛在的風險，並採取必要的改善措施。
    • 鼓勵醫護人員之間的溝通與合作： 建立開放的溝通平台，鼓勵醫護人員分享經驗、交流意見，共同提升醫療品質。

    精神科醫療糾紛預防與應對

    主題	核心要點	具體建議
    錄音錄影：雙面刃，用對了保護你我	提供客觀證據，保護醫護人員。 需謹慎評估必要性，尊重患者隱私。	錄音錄影前取得知情同意。 範圍僅限於與診療相關內容。 妥善保存並嚴格管理資料。 特殊情況下需謹慎判斷。
    照會紀錄：跨專業合作的橋樑，釐清責任歸屬	是不同專業溝通的重要工具。 有助於釐清各方責任。	明確照會目的。 完整記錄患者基本資訊。 客觀呈現初步評估結果。 提出具體建議。 確保及時性。
    完善的內部流程與風險管理：預防勝於治療	降低醫療糾紛發生率的根本之道。 需要每一位醫護人員共同參與。	建立標準化的診療流程。 加強醫護人員培訓，提升法律意識和風險意識。 建立危機處理機制。 定期進行醫療品質檢討和風險評估。 鼓勵醫護人員之間的溝通與合作。

    精神科糾紛的證據收集與保存：法律判例解讀

    精神科醫療糾紛往往涉及複雜的法律與倫理議題，透過分析相關的法律判例，能幫助醫師更清楚地瞭解自身的法律責任和義務，進而提升風險意識，並在臨床實務中採取更適切的預防措施。以下將探討幾個重要的面向：

    一、判例分析的重要性

    法律判例是法院對於特定案件的判決，具有法律上的參考價值。透過研究判例，可以瞭解法院在類似案件中的立場、考量的因素，以及判決的結果。對於精神科醫師而言，分析判例可以：

  • 預測法律風險： 瞭解哪些醫療行為可能引發法律糾紛，以及法院可能如何判決。
  • 提升法律意識： 更深入地理解相關法律條文在精神科臨床情境中的具體應用。
  • 改善臨床實務： 根據判例的教訓，調整診療流程，降低醫療糾紛的發生率。

  二、強制住院相關判例

  強制住院是精神科醫療中常見但風險較高的行為。以下列舉幾個與強制住院相關的法律議題：

  • 緊急安置與強制住院的要件： 判例中常針對緊急安置與強制住院的要件進行詳細的解釋，例如，患者是否具有明顯的自傷或傷人風險、是否已嘗試過其他替代方案等。醫師應仔細評估患者的狀況，並確保符合法律規定的要件，才能進行強制住院。
  • 人權保障： 法院在判決中也會強調對患者人權的保障，例如，患者是否有表達意見的機會、是否有獲得法律協助的途徑等。醫師在執行強制住院時，應尊重患者的人權，並提供必要的協助。

  案例分享： 曾有判例指出，某醫師在未充分評估患者狀況的情況下，逕行將患者強制住院，被法院認定違反醫療法，並判處賠償。此案例提醒醫師，在執行強制住院時，務必謹慎評估，並遵守相關法律規定。

  三、藥物副作用相關判例

  精神科藥物常有副作用，若未充分告知患者或監測不力，可能引發法律糾紛。相關判例常見的爭點包括：

  • 知情同意的範圍： 判例中常針對醫師告知藥物副作用的義務進行討論，例如，應告知哪些副作用、告知的程度應如何等。醫師應盡可能詳細地告知患者藥物可能產生的副作用，並確認患者已理解。
  • 副作用的監測與處理： 判例中也會檢視醫師是否妥善監測患者的副作用，並及時採取必要的處理措施。醫師應密切觀察患者的用藥反應，並在出現副作用時，立即進行評估和處理。

  案例分享： 某患者服用精神科藥物後出現嚴重副作用，但醫師未及時發現並處理，導致患者身心受損。法院判決醫師未盡到醫療責任，應賠償患者損失。此案例強調醫師應重視藥物副作用的監測與處理，以保障患者的安全。

  四、自殺防治相關判例

  精神科患者自殺風險較高，醫師在自殺防治方面有重要的責任。相關判例的重點包括：

  • 風險評估的準確性： 判例中常檢視醫師是否準確評估患者的自殺風險，並採取相應的預防措施。醫師應使用專業的評估工具，並綜合考量患者的病史、精神狀態、生活壓力等因素，以評估其自殺風險。
  • 防範措施的有效性： 判例中也會評估醫師所採取的防範措施是否有效，例如，是否提供足夠的心理支持、是否調整藥物劑量、是否加強監護等。醫師應根據患者的具體情況，制定個別化的自殺防治計畫，並確實執行。

  案例分享： 某患者在住院期間自殺身亡，家屬認為醫院未盡到照顧責任，提起訴訟。法院審理後認為，醫院已採取必要的防範措施，但患者自殺是難以預測的突發事件，因此判決醫院不需承擔責任。然而，此案例提醒醫師，自殺防治是一項艱鉅的挑戰，需要持續的努力和關注。

  五、如何查詢法律判例？

  若要查詢相關的法律判例，可以利用以下資源：

  • 司法院法學資料檢索系統： 司法院網站提供判決書查詢系統，可輸入關鍵字（如「精神科」、「醫療糾紛」、「強制住院」等）進行搜尋。(司法院法學資料檢索系統)
  • 法律相關網站： 許多法律網站會整理並分析重要的醫療糾紛判例，提供醫師參考。
  • 醫學倫理與法律課程： 參加相關課程可以學習如何分析判例，並瞭解最新的法律趨勢。

  透過定期研讀和分析法律判例，精神科醫師可以更全面地瞭解醫療糾紛的風險和法律責任，並在臨床實務中採取更有效的預防措施，從而保障患者的權益，並降低自身的法律風險。

  精神科糾紛的證據收集與保存結論

  面對日益複雜的醫療環境，精神科醫師肩負著照顧病患身心健康的重責大任。然而，在提供醫療服務的同時，也難免會遇到潛在的醫療糾紛風險。因此，建立完善的精神科糾紛的證據收集與保存機制，不僅是保護醫師自身的權益，更是維護醫療品質與醫病關係的重要基石。

  本文深入探討了從病歷書寫、溝通紀錄、照會紀錄，到錄音錄影的運用，以及法律判例的分析等各個面向，旨在提供一套全面且實用的精神科糾紛的證據收集與保存策略。

  重要的是持續學習與精進。 醫療環境不斷變化，法律和倫理規範也在不斷更新。因此，我們應持續關注最新的資訊，並不斷提升自身的專業知識和技能，才能更好地應對各種挑戰，並在複雜的醫療環境中保護自身權益，並提供病患最佳的照護。

  精神科糾紛的證據收集與保存 常見問題快速FAQ

  Q1: 病歷之外，哪些溝通紀錄在精神科醫療糾紛中可以作為重要證據？

  A1: 除了病歷，以下溝通紀錄也能提供豐富的細節：

  • 會談紀錄：詳細記錄每次會談的內容，包括患者的主訴、症狀描述、醫師的提問、診斷的依據、治療的建議以及患者的反應，盡可能使用患者的原話。
  • 電話紀錄：記錄與患者或家屬的電話溝通內容，包括來電時間、通話對象、溝通事項以及達成的共識。
  • 簡訊/通訊軟體對話紀錄：保存與患者或家屬的簡訊或通訊軟體對話紀錄，特別是涉及醫療建議、用藥指導或病情追蹤的內容。
  • 家屬訪談紀錄：詳細記錄與家屬的訪談內容，包括家屬對患者病情的描述、對治療的期望以及對風險的理解。

  Q2: 在精神科，如何確保知情同意的有效性，並將其轉化為有力的證據？

  A2: 要確保知情同意的有效性，需要注意以下幾點：

  • 告知：使用患者能理解的語言解釋病情、治療方式、益處、風險、替代方案以及不接受治療的後果。
  • 理解：評估患者的理解能力，可使用認知功能評估工具，並調整溝通方式，分段說明、重複確認，鼓勵提問。
  • 自願：確保患者在沒有任何脅迫或不當影響下做出決定，尊重拒絕權，並詳細記錄拒絕的原因及後果。
  • 知情同意紀錄：記錄完整的告知內容、患者的理解程度、意願表達、簽名與日期，並附上其他佐證資料，如錄音、錄影或會談紀錄。

  Q3: 錄音錄影在精神科醫療中的使用有哪些注意事項，才能兼顧保護患者與醫師的權益？

  A3: 使用錄音錄影時需注意：

  • 取得知情同意：務必事先取得患者或其法定代理人的知情同意，詳細說明錄音錄影的目的、用途、保存方式以及患者的權利。
  • 限定範圍與內容：錄音錄影應僅限於與診療直接相關的內容，避免錄入與診療無關的私人對話。
  • 妥善保存與管理：妥善保存錄音錄影資料，並採取必要的保密措施，防止洩露。明確規定錄音錄影資料的查閱、複製、刪除等管理流程。
  • 特殊情況考量：針對緊急情況或患者意識不清等特殊情況，應根據具體情況判斷是否可以錄音錄影，並在事後盡可能取得患者或其家屬的同意。