—
醫療領域中，病歷不僅是診療過程的忠實記錄，更是釐清醫療責任、判斷法律風險的重要依據。病歷記載規範之法律訴訟案例分析，旨在透過實際的法律訴訟案例，深入剖析病歷記載規範在實務中的重要性及其應用。
從醫療法的角度來看，一份完整、準確且及時的病歷，是保障醫病雙方權益的基石。反之，若病歷記載出現遺漏、錯誤或延遲等情況，不僅可能影響醫療品質，更可能在醫療糾紛或訴訟中，對醫療機構或醫事人員造成不利影響。近年來，隨著醫療糾紛案件的增加，病歷記載的規範性問題日益受到重視。透過分析近年來與病歷記載相關的醫療訴訟案例，我們可以更清楚地瞭解病歷記載不當所帶來的法律風險，並從中學習經驗教訓，提升病歷管理的水平。
例如，在近期備受關注的醫療爭議案件中，病歷記載的完整性與及時性往往成為法庭審理的關鍵。一份詳盡的病歷，能夠客觀呈現患者的病情變化、醫療處置過程以及醫護人員的判斷依據，有助於釐清醫療行為與損害結果之間的因果關係。因此，醫療機構應建立完善的病歷管理制度，定期進行病歷品質監控，並加強醫護人員的病歷記載培訓，以降低法律風險。
身為醫療法律領域的專家，我建議醫療從業人員應時刻謹記病歷記載的真實性、完整性與及時性原則，並定期檢視自身的病歷記載習慣，確保符合法律規範與醫療倫理。同時，醫管人員應積極推動病歷電子化，加強資訊安全防護，以提升病歷管理效率與安全性。
歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】
這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
1. 強化病歷記載的法律意識與規範： 定期參與病歷管理相關的法律培訓課程，確實掌握病歷記載的真實性、完整性與及時性原則。 熟悉醫療法、醫師法等相關法規，了解病歷記載的具體要求，並定期檢視自身的病歷記載習慣，確保符合法律規範與醫療倫理，降低法律風險.
2. 建立並完善病歷管理制度： 醫療機構應建立明確的病歷記載規範和流程，推動病歷電子化，加強資訊安全防護. 定期進行病歷品質監控和風險管理，及時發現並糾正病歷記載中存在的問題. 參考法務部全國法規資料庫等資源，提升病歷管理的水平.
3. 重視病歷在醫療糾紛中的證據力： 醫療從業人員應意識到病歷是醫療訴訟中關鍵的證據. 確保病歷記載詳盡，包含所有與診療相關的重要信息，客觀呈現病情變化、醫療處置過程及醫護人員的判斷依據. 在診療過程中充分與患者溝通，並將溝通內容詳細記錄在病歷中，以減少醫療糾紛的發生.
病歷記載規範之法律訴訟案例分析的重要意義
在醫療法律的範疇中，病歷記載不僅是醫療行為的記錄，更是法律訴訟中至關重要的證據 。一份詳實、準確且及時的病歷，能夠清晰地呈現醫療過程，反映醫護人員的專業判斷和決策，對於釐清醫療責任、保障醫患雙方的權益具有舉足輕重的作用 。透過對病歷記載規範相關的法律訴訟案例進行深入分析，我們可以更全面地認識到病歷在醫療糾紛解決中的核心地位，並從中汲取經驗教訓，進一步提升病歷管理的水平 。
病歷的法律定位與證據價值
病歷在法律上被視為一種業務文書，具有法律效力 。它不僅記錄了患者的病情發展、醫療處置措施，也包含了醫患之間的溝通內容，例如知情同意、風險告知等 。在醫療訴訟中，病歷是判斷醫療行為是否符合醫療規範、是否存在醫療過失的重要依據 。若病歷記載完整且真實，則能有效地支持醫方或患方的主張，有助於法院做出公正的判決 .
病歷記載不實的法律風險
反之，若病歷記載存在遺漏、錯誤、塗改或偽造等情形，將會嚴重影響其證據力，甚至可能導致不利的法律後果 。例如，若因病歷記載不完整而無法還原醫療過程，法院可能會推定醫方存在過失 。此外，醫療人員若故意篡改病歷，以掩蓋醫療疏失，不僅會面臨民事賠償責任，還可能觸犯刑法上的偽造文書罪 。因此，醫療機構和醫療人員必須高度重視病歷記載的真實性與完整性，嚴格遵守相關法律規範 .
案例分析：從訴訟案例看病歷記載的重要性
近年來，與病歷記載相關的醫療訴訟案例層出不窮，這些案例凸顯了病歷記載對於醫療責任認定的重要性。例如，在某些醫療糾紛中，由於病歷中缺乏對患者過敏史的詳細記錄，導致醫療人員在用藥時未能充分評估風險，最終引發嚴重的藥物不良反應 。又如，在另一些案例中，由於手術記錄不夠詳盡，未能清晰地呈現手術過程中的關鍵步驟和異常情況，使得醫療責任難以釐清 .
- 案例一：某患者因藥物過敏導致休克，事後調查發現病歷中未記錄患者既往的過敏史，法院判決醫療機構承擔賠償責任。
- 案例二：某患者在手術後出現併發症，但手術記錄過於簡略，無法判斷手術過程中是否存在醫療過失，法院最終判決醫療機構承擔部分賠償責任。
這些案例警示我們，病歷記載不僅要真實、準確、及時，還要完整、詳盡，應包含所有與診療相關的重要信息，以確保在法律訴訟中能夠充分發揮其證據作用 .
提升病歷記載規範的實務建議
為提升病歷記載的規範性，降低醫療機構的法律風險，筆者提出以下實務建議：
- 加強醫療人員的法律意識： 定期舉辦病歷管理相關的法律培訓課程，提升醫療人員對病歷記載重要性的認識。
- 建立完善的病歷管理制度： 制定明確的病歷記載規範和流程，確保病歷的真實性、完整性和及時性 。
- 推廣電子病歷系統的應用： 利用電子病歷的標準化模版和自動化功能，減少人為錯誤，提高病歷質量。
- 強化病歷品質監控： 定期進行病歷抽查和評估，及時發現並糾正病歷記載中存在的問題。
- 重視醫患溝通： 在診療過程中充分與患者溝通，並將溝通內容詳細記錄在病歷中，以減少醫療糾紛的發生 .
總之，病歷記載是醫療活動中不可或缺的重要環節，也是醫療訴訟中關鍵的證據。只有不斷提升病歷記載的規範性，才能更好地保障醫患雙方的合法權益，促進醫療事業的健康發展 . 若您想了解更多醫療法律相關資訊，建議參考法務部全國法規資料庫網站。
希望這段內容對您的讀者有所幫助！
病歷記載規範之法律訴訟案例分析的關鍵要素
在探討病歷記載規範於法律訴訟案例分析中的應用時，有幾個關鍵要素需要特別關注。這些要素不僅影響病歷的法律效力，更直接關係到醫療責任的認定與風險的評估。掌握這些要素，能更有效地分析病歷在醫療糾紛訴訟中的作用，並為醫療機構提供實質的風險防範建議。
1. 真實性 (Authenticity)
-
病歷記載必須真實反映醫療過程。任何虛假、偽造或隱瞞的資訊都將嚴重影響病歷的證據力，並可能導致法律上的不利後果。
-
案例分析： 在民法典的框架下，如果醫療機構被發現偽造或篡改病歷資料，將直接推定其存在過錯。
2. 完整性 (Completeness)
-
病歷應包含所有重要的醫療資訊，包括主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫、用藥、手術記錄、護理記錄等。 任何遺漏都可能被視為醫療疏失，並增加醫療機構的法律風險。
-
案例分析： 台灣台中地方法院90年度重訴字第334號判決指出，病歷資料記載不完整，將無法證明醫師已盡到說明義務，進而影響醫療責任的判斷。
3. 即時性 (Timeliness)
-
病歷記載應及時，在診療活動完成後儘快記錄。延遲記錄可能導致資訊不準確，甚至被質疑為事後補記或篡改。
-
案例分析： 若在醫療糾紛發生後才進行病歷補記，即使記錄內容真實，也可能因時間差而被認為有掩蓋事實的嫌疑。
4. 客觀性 (Objectivity)
-
病歷記載應客觀描述病情和醫療過程，避免主觀臆斷或個人情緒。客觀的記錄能更準確地反映醫療決策的合理性，並減少誤解或爭議。
-
案例分析： 病歷應詳細記錄檢查結果，避免僅憑主觀判斷而忽略客觀證據，例如台灣台北地方法院89年度重訴字第919號判決中，醫師進行詳盡檢查，即使診斷結果與後續發現不符，仍被認定無過失。
5. 明確性 (Clarity)
-
病歷記載應清晰易懂，使用標準的醫療術語，避免使用含糊不清的詞語或簡寫。 字跡潦草或內容難以辨識的病歷可能導致醫療資訊傳遞錯誤，並影響法律訴訟的結果。
-
案例分析： 劉某高某訴某醫院醫療損害責任糾紛一案中，因病歷字跡潦草難以辨認，導致司法鑑定機構無法判斷醫療過程是否存在過錯，最終醫院承擔了賠償責任。
6. 合法性 (Legality)
-
病歷記載應符合相關法律法規的規定，包括《醫療法》、《醫師法》、《護理人員法》等。例如，病歷的修改、刪除應符合法定程序，並保留完整的記錄。
-
案例分析： 醫療機構應確保電子病歷系統符合相關資安規範，並具備完善的備份機制，以防止資料遺失或損毀，並符合《電子簽章法》的規定。
總之，病歷記載的真實性、完整性、及時性、客觀性、明確性和合法性是法律訴訟案例分析中的關鍵要素。醫療機構和醫護人員應嚴格遵守病歷記載規範，建立完善的病歷管理制度，以降低醫療糾紛的法律風險，並保障醫患雙方的權益。詳細的病歷記載不僅有助於醫師正確判斷病情，也能在發生醫療糾紛時，提供有力的證據.
病歷記載規範之法律訴訟案例分析. Photos provided by unsplash
病歷記載規範之法律訴訟案例分析的成功關鍵
要成功進行病歷記載規範之法律訴訟案例分析，並從中獲得有價值的啟示，需要關注幾個關鍵要素。這些要素不僅能提升分析的深度和廣度，更能確保分析結果的實用性，進而幫助醫療機構和從業人員降低法律風險，提升醫療品質。
一、 深入理解相關法律法規
首先，必須對與病歷記載相關的法律法規有深入的理解。這包括但不限於：《醫療法》、《醫師法》、《護理人員法》、《醫療事故預防及爭議處理法》以及《電子簽章法》等。理解這些法規的具體條文、立法精神以及最新修正，是進行有效案例分析的基礎。例如，需要了解病歷的定義、記載的義務主體、記載的內容、保存期限、複製權等。此外，還需要關注相關的行政命令和行業規範，例如《病歷書寫基本規範》、《醫療機構病歷管理辦法》等。
二、 掌握病歷記載的具體規範
除了法律法規，還需要深入瞭解病歷記載的具體規範。這包括：
- 真實性：病歷記載必須真實反映患者的病情和醫療過程，不得有任何虛假、隱瞞或篡改。
- 完整性：病歷記載必須完整，涵蓋所有重要的醫療資訊，包括主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫、用藥、手術記錄、護理記錄等.
- 及時性：病歷記載應及時，在醫療行為發生後盡快記錄，避免延遲導致遺忘或資訊偏差.
- 客觀性：病歷記載應客觀，避免主觀臆斷或個人偏見，盡可能使用客觀的描述性語言.
- 規範性：病歷記載應符合規範，使用標準的醫療術語和書寫格式，確保資訊的準確性和可讀性.
掌握這些具體規範，才能在案例分析中準確判斷病歷記載是否存在缺陷。
三、 熟悉醫療訴訟的流程與證據規則
要有效分析病歷記載在法律訴訟中的作用，必須熟悉醫療訴訟的流程和證據規則。這包括：
- 醫療訴訟的類型：瞭解醫療損害賠償訴訟、醫療侵權訴訟、醫療契約訴訟等不同類型。
- 舉證責任的分配：在醫療訴訟中，舉證責任的分配是一個關鍵問題。一般而言，患者需要證明醫療行為存在過失，且該過失與損害之間存在因果關係。但在某些情況下，法律會推定醫療機構存在過失，例如《民法典》第1222條規定，醫療機構遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料，推定醫療機構有過錯。
- 病歷的證據力：病歷是醫療訴訟中最重要的證據之一。一份完整、真實、及時的病歷，能夠清晰呈現醫療行為的合理性，有效抵禦不實指控。反之，一份存在缺陷的病歷，可能會被法院認定為不利於醫療機構的證據.
- 專家證人的作用：在醫療訴訟中，通常需要藉助醫療專家的專業知識來判斷醫療行為是否存在過失。專家證人可以對病歷進行分析，提供專業意見，協助法官和陪審團理解案情.
熟悉這些流程和規則，才能準確評估病歷記載在訴訟中的影響力。
四、 注重案例的選擇與分析方法
案例的選擇和分析方法對於案例分析的成功至關重要。
五、 結合實務經驗與專業知識
最後，成功的案例分析需要結合實務經驗與專業知識。醫療法律專家、病歷管理人員、醫師、護理師等不同專業背景的人員，可以從各自的角度提供獨特的見解，共同完成案例分析。此外，還需要不斷學習最新的醫療法律知識和病歷管理實務，提升自身的專業能力。
總之，病歷記載規範之法律訴訟案例分析是一個複雜而重要的工作。只有深入理解法律法規、掌握病歷記載規範、熟悉醫療訴訟流程、注重案例選擇與分析方法、結合實務經驗與專業知識，才能成功進行案例分析，為醫療機構和從業人員提供有價值的參考。
| 要素 | 說明 |
|---|---|
| 深入理解相關法律法規 |
|
| 掌握病歷記載的具體規範 |
|
| 熟悉醫療訴訟的流程與證據規則 |
|
| 注重案例的選擇與分析方法 | 案例的選擇和分析方法對於案例分析的成功至關重要。 |
| 結合實務經驗與專業知識 | 醫療法律專家、病歷管理人員、醫師、護理師等不同專業背景的人員，可以從各自的角度提供獨特的見解，共同完成案例分析。此外，還需要不斷學習最新的醫療法律知識和病歷管理實務，提升自身的專業能力。 |
病歷記載規範之法律訴訟案例分析的實務啟示
透過分析近年來與病歷記載相關的法律訴訟案例，我們可以獲得多方面的實務啟示，這些啟示對於醫療從業人員、法律從業人員以及醫療糾紛調解人員都具有重要的參考價值。以下將從不同角度闡述這些啟示：
對醫療從業人員的啟示
- 強化法律意識，嚴格遵守規範： 醫師和護理師應深入瞭解《醫療法》、《醫師法》、《護理人員法》等相關法規對於病歷記載的要求。例如，病歷應當真實、準確、完整、及時地記錄患者的病情、診斷、治療計畫和用藥情況。避免出現遺漏、塗改、延遲等常見錯誤，以降低法律風險。
- 提升病歷書寫技能，力求客觀詳實： 病歷不僅是醫療活動的記錄，更是法律證據。醫師在書寫病歷時，應力求客觀、詳實，避免主觀臆斷和模糊描述。例如，對於患者的主訴、症狀和體徵，應使用具體的、可量化的指標進行描述，並詳細記錄診斷依據和決策過程.
- 重視醫患溝通，完整記錄溝通內容： 醫患溝通是醫療過程中重要的一環. 醫師應重視與患者的溝通，充分告知患者病情、治療方案和潛在風險，並將溝通內容完整記錄在病歷中。這不僅有助於保障患者的知情同意權，也能在發生醫療糾紛時，提供有利的證據.
- 善用電子病歷系統，提升管理效率： 電子病歷具有便捷、高效、易於管理等優點，但也存在資訊安全和隱私保護等問題。醫療機構應加強電子病歷系統的安全管理，建立完善的權限管理制度和備份機制，確保病歷資料的安全性和完整性。同時，醫療從業人員應熟練掌握電子病歷系統的使用方法，提升病歷管理效率。
對法律從業人員的啟示
- 深入分析病歷，釐清醫療責任： 病歷是醫療訴訟中重要的證據，律師和法官應具備醫學知識和病歷分析能力，才能更好地理解和運用醫療證據。在醫療訴訟中，律師應仔細審閱病歷，分析病歷記載是否符合法律規範和醫療常規，找出醫療行為中的瑕疵和漏洞，為當事人爭取權益。
- 關注病歷真實性，防範偽造篡改： 病歷真實性是醫療訴訟的關鍵。律師和法官應關注病歷是否被偽造、篡改，可以透過比對原始病歷和複製病歷，或者委託專業機構進行病歷鑑定等方式，來判斷病歷的真實性。若發現病歷存在虛假記載，應及時採取措施，維護司法公正。
- 運用法律規定，保障患者權益： 《醫療法》等法律法規對病歷的書寫、保存和查閱等方面都作出了明確規定。律師應熟悉這些法律規定，運用法律武器，保障患者的合法權益。例如，當醫療機構拒絕提供病歷複製本或中文病歷時，律師可以協助患者提起訴訟，要求醫療機構履行法律義務。
對醫療糾紛調解人員的啟示
- 客觀公正評估，促進糾紛解決： 醫療糾紛調解人員應具備醫學和法律等多方面的專業知識，才能客觀、公正地評估醫療責任. 在調解過程中，調解人員應仔細審閱病歷，分析病歷記載是否符合法律規範和醫療常規，並聽取醫患雙方的意見，充分了解案件事實和爭議焦點。
- 運用調解技巧，化解醫患矛盾： 醫療糾紛調解人員應掌握調解技巧，善於溝通和協調，化解醫患矛盾。在調解過程中，調解人員可以引導醫患雙方換位思考，增進相互理解，尋找雙方都能接受的解決方案。同時，調解人員還可以邀請醫學專家和法律專家參與調解，提供專業意見，促進糾紛解決。
- 注重預防宣導，減少糾紛發生： 醫療糾紛調解人員不僅要處理已發生的醫療糾紛，更要注重預防宣導，減少糾紛的發生。調解人員可以透過舉辦講座、發放宣傳資料等方式，向醫療機構和醫務人員宣導病歷記載的法律規範和風險防範知識，提高其法律意識和風險意識。同時，調解人員還可以向患者宣導醫療糾紛的解決途徑和維權方法，引導其理性維權。
總之，透過對病歷記載規範相關的法律訴訟案例進行分析，我們可以獲得多方面的實務啟示。這些啟示有助於醫療從業人員提高法律意識和風險意識，提升病歷書寫技能和管理水平；有助於法律從業人員更好地理解和運用醫療證據，維護司法公正；也有助於醫療糾紛調解人員客觀公正地評估醫療責任，促進糾紛解決，從而共同構建和諧的醫患關係。
病歷記載規範之法律訴訟案例分析的風險管理策略
在醫療環境中，病歷不僅是醫療照護的記錄，更是法律訴訟中至關重要的證據。因此，建立一套完善的風險管理策略，以確保病歷記載的準確性、完整性和合規性，對於醫療機構和從業人員而言，至關重要。以下將探討病歷記載規範之法律訴訟案例分析的風險管理策略，旨在幫助醫療機構和從業人員降低潛在的法律風險。
建立標準化的病歷記載流程
標準化的病歷記載流程是風險管理的首要步驟。這包括：
- 制定明確的病歷書寫規範：醫療機構應制定詳細的病歷書寫規範，明確規定病歷記載的內容、格式、術語和書寫要求。規範應涵蓋所有醫事人員，並定期更新以符合最新的法律法規和醫療實務.
- 實施病歷書寫範例和模板：提供各種病歷記載的範例和模板，例如病史詢問、身體檢查、診斷依據、治療計畫和醫囑執行等，以幫助醫療人員撰寫更完善的病歷.
- 加強病歷品質監控：建立病歷品質監控機制，定期審查病歷的完整性、準確性和及時性，並針對發現的問題及時進行糾正和改進.
強化醫事人員的教育訓練
提高醫事人員對於病歷記載重要性的認知，並加強相關的教育訓練，是預防病歷記載錯誤的關鍵。這包括：
- 定期舉辦病歷書寫培訓課程：針對醫師、護理師和其他醫事人員，定期舉辦病歷書寫培訓課程，講解病歷記載的法律法規、書寫規範和技巧.
- 案例分析與討論：透過分析實際的醫療訴訟案例，讓醫事人員瞭解病歷記載不當可能導致的法律風險，並學習如何避免類似錯誤.
- 強調持續教育：鼓勵醫事人員持續學習和更新病歷管理相關知識，例如參加相關研討會、閱讀專業書籍和期刊等.
運用資訊科技提升病歷管理
電子病歷系統的導入和應用，可以有效提升病歷管理的效率和品質。然而，在享受科技帶來的便利之餘，也必須注意資訊安全和隱私保護的問題。具體的風險管理策略包括：
- 建立完善的電子病歷系統：選擇具有完善功能和安全性的電子病歷系統，例如具備修改留痕機制，強制記錄修改內容、時間及操作人。系統應具備病歷書寫規範提醒、自動檢查和錯誤提示等功能，以協助醫事人員撰寫符合規範的病歷.
- 加強資訊安全防護：建立嚴格的資訊安全管理制度，包括存取權限控制、資料加密、備份和災難復原等，以防止病歷資料外洩、篡改或遺失.
- 定期進行系統維護和更新：定期對電子病歷系統進行維護和更新，以確保系統的穩定性和安全性.
建立危機應變預案
即使採取了上述風險管理措施，醫療機構仍有可能面臨醫療糾紛和法律訴訟的風險。因此，建立完善的危機應變預案，對於及時處理糾紛、降低損失至關重要。危機應變預案應包括：
- 成立危機處理小組：由醫療、法律和公關等專業人員組成危機處理小組，負責處理醫療糾紛和法律訴訟.
- 建立糾紛響應機制：收到病歷異議後24小時內啟動內部調查。
- 專家論證程序：組織臨床、法律專家對爭議病歷進行多維度評估。
- 信息公開策略：在訴訟階段主動提交無爭議部分病歷，避免整體證據效力被否定。
- 制定應對策略：針對不同的醫療糾紛和法律訴訟情況，制定相應的應對策略，包括與患者或家屬溝通、尋求法律諮詢、準備相關證據等.
- 定期演練和檢討：定期對危機應變預案進行演練和檢討，以確保其有效性和可行性.
透過以上風險管理策略的實施，醫療機構可以有效地降低因病歷記載不當而引發的法律風險，保障醫療機構和從業人員的權益。同時，也能夠提升病歷管理的水平，為患者提供更安全、更優質的醫療服務.
病歷記載規範之法律訴訟案例分析結論
綜上所述，病歷記載規範之法律訴訟案例分析不僅是一項學術研究，更是醫療實務中不可或缺的風險管理工具。
透過深入剖析相關案例，我們能更清楚地認識到病歷記載的每一個細節，都可能在未來的法律訴訟中產生深遠的影響。
從建立標準化的記載流程，到強化醫事人員的教育訓練，再到運用資訊科技提升病歷管理效率，以及建立完善的危機應變預案，每一個環節都至關重要。
唯有透過全方位的風險管理策略，才能最大限度地降低醫療機構和從業人員的法律風險，保障醫患雙方的權益。
歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】 Welcome to contact us
病歷記載規範之法律訴訟案例分析 常見問題快速FAQ
1. 病歷記載不實會導致什麼法律風險？
病歷記載不實可能導致嚴重的法律後果。若病歷記載存在遺漏、錯誤、塗改或偽造等情形，將會嚴重影響其證據力，甚至可能導致不利的法律後果。例如，若因病歷記載不完整而無法還原醫療過程，法院可能會推定醫方存在過失。此外，醫療人員若故意篡改病歷，以掩蓋醫療疏失，不僅會面臨民事賠償責任，還可能觸犯刑法上的偽造文書罪.
2. 如何提升病歷記載的規範性，降低醫療機構的法律風險？
為提升病歷記載的規範性，降低醫療機構的法律風險，建議加強醫療人員的法律意識，定期舉辦病歷管理相關的法律培訓課程。同時，建立完善的病歷管理制度，制定明確的病歷記載規範和流程，確保病歷的真實性、完整性和及時性。此外，推廣電子病歷系統的應用，利用電子病歷的標準化模版和自動化功能，減少人為錯誤，提高病歷質量。最後，強化病歷品質監控，定期進行病歷抽查和評估，及時發現並糾正病歷記載中存在的問題.
3. 病歷記載中，哪些關鍵要素會影響法律訴訟的結果？
在法律訴訟案例分析中，病歷記載的真實性、完整性、及時性、客觀性、明確性和合法性是關鍵要素。病歷記載必須真實反映醫療過程，包含所有重要的醫療資訊，並在診療活動完成後儘快記錄。此外，病歷記載應客觀描述病情和醫療過程，避免主觀臆斷或個人情緒，並符合相關法律法規的規定。詳細的病歷記載不僅有助於醫師正確判斷病情，也能在發生醫療糾紛時，提供有力的證據.
