在醫療執業的道路上，醫師不僅肩負著救死扶傷的重任，更需要時刻留意潛在的法律風險。病歷，作為醫療過程的忠實記錄，其重要性往往超乎想像。它不僅是醫囑傳達、病人照護的依據，更是醫師在面臨醫療糾紛時，保護自身權益的關鍵。
一份詳實、完整、準確的病歷，猶如醫師的法律盾牌，能夠在訴訟中提供有力的證據，協助釐清事實，避免不實指控。試想，當醫療行為受到質疑時，一份清晰記錄了診療過程、專業判斷和決策依據的病歷，將成為最有力的辯護工具，捍衛醫師的專業聲譽與權益。
病歷的重要性不僅體現在法律層面，更與醫療品質息息相關。它如同病人照護的指引，確保病情的延續和照護的品質。透過病歷，醫療團隊得以充分了解病人的過去病史、用藥情況、過敏反應等重要資訊，從而制定更完善的治療方案，提升醫療服務的安全性與有效性。
此外，病歷也是醫療機構履行法律義務的重要體現。臺灣《醫療法》對病歷的保存期限、書寫規範等都有明確規定。醫療機構和醫師必須嚴格遵守相關規定，確保病歷的真實性、完整性與準確性，方能避免法律風險，保障自身權益。一份真實、完整、準確的病歷，能夠忠實記錄醫療過程、專業判斷和醫療行為，成為醫師捍衛自身清白的關鍵。病歷是醫療品質與溝通的基礎，也是醫事人員之間診療溝通的工具。
專家建議： 建議醫師在書寫病歷時，務必力求客觀、真實、完整、準確，字跡清晰，避免使用含糊不清的詞語或縮寫。若有增刪，必須按照規定進行，切勿隨意塗改。平時可參考相關的病歷書寫技巧，以提升病歷品質，降低醫療糾紛風險。
立即瞭解更多病歷管理與法律自保的實用技巧！
身為醫療法律專家，我提供醫師們在病歷管理上的關鍵自保建議：
- 務必詳實記錄病患主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫及醫囑等所有相關資訊，以還原診療情境 。
- 定期審視病歷書寫習慣，避免字跡潦草、記錄不及時或缺乏客觀描述等疏漏，可利用電子病歷系統的結構化報告功能 。
- 確實遵循醫療法規，如實記錄病歷修改，並妥善保存至少七年（未成年人病歷保存至成年後七年），避免法律風險 。
病歷的法律基石：為何它是醫師在訴訟中的第一道防線
病歷之所以被視為醫師在訴訟中的第一道防線，主要是因為它在醫療糾紛中扮演著至關重要的角色，是釐清責任歸屬、證明醫療行為合理性的關鍵證據。
- 完整記錄醫療過程，還原真相： 一份詳盡的病歷能夠完整記錄病人的病史、檢查結果、診斷依據、治療計畫、醫囑執行、病情變化，以及與病患的溝通過程。這有助於在訴訟中清晰地呈現當時的醫療情況，反駁不實指控。如果某項醫療行為未被記錄在病歷中，在法律上可能被視為未發生。
- 證明醫師的專業判斷與行為： 在醫療訴訟中，舉證責任常落在醫師身上。一份結構完整、內容客觀的病歷，能夠證明醫師在診療過程中，已做出專業的判斷，並按照醫療常規進行治療。詳細記錄診斷依據、治療方案的選擇與考量，以及風險告知與知情同意的過程，都能強化醫師的辯護。
- 法律上的證據效力： 病歷屬於「業務文書」，在法律上具有證據能力。法院在審理醫療訴訟時，會高度重視病歷的記載內容。一份客觀、真實、及時且符合規範的病歷，是醫師在法庭上最有力的武器。
- 防範及減少醫療爭議： 完善的病歷書寫不僅是法律上的要求，更是預防醫療糾紛的基石。透過清晰、準確的記錄，可以減少醫病之間因資訊不對稱而產生的誤解和爭議。
- 應對病歷瑕疵的處理： 雖然病歷是重要的證據，但如果病歷記錄不完整、不準確，甚至有竄改的痕跡，都可能對醫師產生不利影響。例如，病歷中若缺少重要的檢查結果或醫囑紀錄，可能被認定為醫療疏失。若病歷與口頭病情說明不一致，原則上會以病歷記載為主，但若有更強力的證據（如證人證言）能證明病歷錯誤，則有可能推翻病歷記錄。
因此，對於醫療從業人員而言，重視並精確、完整、及時地書寫病歷，不僅是對病患負責，更是保護自身執業權益的關鍵步驟。
詳實病歷的書寫準則：完整、準確、即時的關鍵要素
書寫詳實且符合準則的病歷是醫療照護中至關重要的一環，它不僅記錄了患者的病情發展與治療過程，更是醫護人員與患者權益的保障。一份優良的病歷應具備以下原則：
病歷記錄的關鍵原則：
- 正確 (Accurate)：記錄內容必須真實反映病人的實際情況。
- 完整 (Complete)：應包含所有必要的資訊，不遺漏重要細節。
- 詳實 (Comprehensive)：內容需周詳，涵蓋病史、檢查、診斷、治療等各方面。
- 一致 (Consistent)：不同部分的記錄應相互吻合，無矛盾之處。
- 整合 (Integrated)：記錄應能呈現出醫護人員的臨床思維過程，將各項資訊整合。
- 易讀 (Legible)：字跡清晰，或電子病歷格式整潔，方便閱讀。
- 及時 (Timely)：記錄應在事件發生後盡快完成，特別是病情變化和關鍵決策。
- 適法 (Legal)：符合醫療法規要求，具備法律效力。
病歷書寫的內容與要點：
- 基本資料：包括病人姓名、出生年月日、性別、住址等。
- 主訴 (Chief Complaint)：病人就診的主要原因，應簡潔明瞭，盡量以病人原話記錄，並註明時間。
- 現病史 (History of Present Illness)：詳細記錄疾病的發生、發展、變化過程，包括症狀、體徵、伴隨症狀、診治經過等。
- 過去病史 (Past History)：包括過去的疾病、手術史、家族史、過敏史、個人史等。
- 體格檢查 (Physical Examination)：記錄身高、體重、血壓、心跳等生命徵象，以及各器官系統的檢查發現。
- 檢查與檢驗結果：詳細記錄所有實驗室檢查、影像學檢查等數據和結果，並進行客觀呈現。
- 診斷 (Diagnosis)：
- 初步診斷/臆斷 (Impression)：根據現有資訊做出的推測性診斷，需說明診斷依據，並盡可能包括病因、部位等。
- 確診 (Diagnosis)：經診治確認的主要病況，必要時記錄次要診斷和併發症。
- 治療計劃 (Plan)：包括診斷計劃、治療計劃（藥物、手術、處置等）及衛教計劃。
- 病程記錄 (Progress Note)：記錄病人住院期間病情變化、治療反應、醫師的分析和處理意見等。通常以問題導向醫療記錄 (POMR) 和 SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan) 原則為基礎。
- 醫囑 (Medical Orders)：清晰、明確、具體的指示，包括藥物名稱、劑量、用法、時間等。
- 簽名與日期：所有記錄均應由執行者簽名或蓋章，並註明執行年、月、日。電子病歷則使用電子簽章。
書寫技巧與注意事項：
- 簡明達意：用精簡的文字準確描述病情和治療過程。
- 區分事實與推論：清楚記錄觀察到的事實，避免主觀臆測。
- 使用標準術語：盡量使用標準化的醫療術語，避免使用自創縮寫。
- 重點化：記錄關鍵資訊，如主要診斷、併發症、治療方法及反應等。
- 避免複製貼上：特別是電子病歷，應避免過度複製前次內容，需針對病情變化進行修改。
- 責任心：病歷書寫體現了醫生的責任心，應認真對待，確保品質。
- 法律依據：病歷記載是法律文件，需符合醫療法等相關法規。
遵循這些原則和要點，有助於書寫詳實、準確且符合準則的病歷，從而提升醫療品質並預防潛在的醫療糾紛。書寫詳實且符合準則的病歷，是醫療照護中至關重要的一環，它不僅記錄了患者的病情發展與治療過程，更是醫護人員與患者權益的保障。一份優良的病歷應具備以下原則：
病歷記錄的關鍵原則：
- 正確 (Accurate)：記錄內容必須真實反映病人的實際情況。
- 完整 (Complete)：應包含所有必要的資訊，不遺漏重要細節。
- 詳實 (Comprehensive)：內容需周詳，涵蓋病史、檢查、診斷、治療等各方面。
- 一致 (Consistent)：不同部分的記錄應相互吻合，無矛盾之處。
- 整合 (Integrated)：記錄應能呈現出醫護人員的臨床思維過程，將各項資訊整合。
- 易讀 (Legible)：字跡清晰，或電子病歷格式整潔，方便閱讀。
- 及時 (Timely)：記錄應在事件發生後盡快完成，特別是病情變化和關鍵決策。
- 適法 (Legal)：符合醫療法規要求，具備法律效力。
病歷書寫的內容與要點：
- 基本資料：包括病人姓名、出生年月日、性別、住址等。
- 主訴 (Chief Complaint)：病人就診的主要原因，應簡潔明瞭，盡量以病人原話記錄，並註明時間。
- 現病史 (History of Present Illness)：詳細記錄疾病的發生、發展、變化過程，包括症狀、體徵、伴隨症狀、診治經過等。
- 過去病史 (Past History)：包括過去的疾病、手術史、家族史、過敏史、個人史等。
- 體格檢查 (Physical Examination)：記錄身高、體重、血壓、心跳等生命徵象，以及各器官系統的檢查發現。
- 檢查與檢驗結果：詳細記錄所有實驗室檢查、影像學檢查等數據和結果，並進行客觀呈現。
- 診斷 (Diagnosis)：
- 初步診斷/臆斷 (Impression)：根據現有資訊做出的推測性診斷，需說明診斷依據，並盡可能包括病因、部位等。
- 確診 (Diagnosis)：經診治確認的主要病況，必要時記錄次要診斷和併發症。
- 治療計劃 (Plan)：包括診斷計劃、治療計劃（藥物、手術、處置等）及衛教計劃。
- 病程記錄 (Progress Note)：記錄病人住院期間病情變化、治療反應、醫師的分析和處理意見等。通常以問題導向醫療記錄 (POMR) 和 SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan) 原則為基礎。
- 醫囑 (Medical Orders)：清晰、明確、具體的指示，包括藥物名稱、劑量、用法、時間等。
- 簽名與日期：所有記錄均應由執行者簽名或蓋章，並註明執行年、月、日。電子病歷則使用電子簽章。
書寫技巧與注意事項：
- 簡明達意：用精簡的文字準確描述病情和治療過程。
- 區分事實與推論：清楚記錄觀察到的事實，避免主觀臆測。
- 使用標準術語：盡量使用標準化的醫療術語，避免使用自創縮寫。
- 重點化：記錄關鍵資訊，如主要診斷、併發症、治療方法及反應等。
- 避免複製貼上：特別是電子病歷，應避免過度複製前次內容，需針對病情變化進行修改。
- 責任心：病歷書寫體現了醫生的責任心，應認真對待，確保品質。
- 法律依據：病歷記載是法律文件，需符合醫療法等相關法規。
遵循這些原則和要點，有助於書寫詳實、準確且符合準則的病歷，從而提升醫療品質並預防潛在的醫療糾紛。
病歷修改與保存的法律紅線：避開潛藏的行政與民事風險
病歷修改與保存涉及多項法律規定，違反這些規定可能會觸犯法律，產生民事及刑事責任。以下為病歷修改與保存的法律紅線：
一、 病歷修改的法律紅線：
- 不得規避或妨礙追溯： 根據《醫療法》第68條第2項規定，修改病歷時，必須清楚標示修改人、修改時間、修改內容以及原始內容。不得直接塗銷、刪除或使原始內容無法辨識，應保留完整的修改軌跡。若違反此規定，可依《醫療法》第104條處以新台幣一萬元至五萬元罰鍰。
- 修改內容必須符合事實： 病歷具有業務上文書的性質，若修改後的內容與事實不符，可能觸犯《刑法》第215條的業務登載不實罪。若行使偽造的病歷作為證據，更可能構成《刑法》第216條的行使業務登載不實文書罪。
- 電子病歷的安全性： 對於電子病歷，應加強資訊安全管理，包含傳輸加密、安全事故處理機制，以及儲存媒體的管理，以確保病人個資安全。
二、 病歷保存的法律紅線：
- 最低保存年限： 根據《醫療法》第70條規定，醫療機構的病歷至少應保存七年。
- 未成年者的病歷，至少應保存至其成年後七年。
- 人體試驗的病歷，應永久保存。
- 保存年限的起算點：
- 門診及急診病歷：自病人最後一次就診結束日起算。
- 住院病歷：自病人出院日起算。
- 若病人在保存期限內再次就診，病歷的保存年限應重新起算。
- 歇業或停業的處置：
- 醫療機構因故未能繼續開業，其病歷應交由承接者依規定保存。
- 若無承接者，病人或其代理人可要求醫療機構交付病歷，其餘病歷應繼續保存六個月以上，始得銷毀。
- 銷毀方式的規範： 對於逾保存期限得銷毀的病歷，其銷毀方式應確保病歷內容不會洩漏。
- 訴訟案件的延長保存： 若病歷涉及醫療糾紛或訴訟案件，應延長保存期限，直至案件終結為止。
三、 其他相關法律注意事項：
- 病歷的性質： 病歷是法定業務上文書，其內容的真實性、完整性與可信度至關重要。
- 舉證責任： 在醫療糾紛中，原則上病人需負舉證責任，但因病歷資料多由醫療院所保存，法院常會將舉證責任倒置，要求醫療院所證明病歷的製作與修改均符合法定程序。
- 不當行醫或廣告： 假借科普名義進行直播帶貨、推銷商品、虛構病歷或誇大療效等行為，可能觸犯《醫師法》、《廣告法》、《藥事法》等相關法規，情節嚴重者甚至可能涉及詐騙罪、非法行醫罪等刑事犯罪。
| 法律紅線 | 說明 | 法規依據 | 可能後果 |
|---|---|---|---|
| 不得規避或妨礙追溯 | 修改病歷時，必須清楚標示修改人、修改時間、修改內容以及原始內容。不得直接塗銷、刪除或使原始內容無法辨識，應保留完整的修改軌跡。 | 《醫療法》第68條第2項 | 《醫療法》第104條處以新台幣一萬元至五萬元罰鍰 |
| 修改內容必須符合事實 | 修改後的內容與事實不符，可能觸犯《刑法》第215條的業務登載不實罪。若行使偽造的病歷作為證據，更可能構成《刑法》第216條的行使業務登載不實文書罪。 | 《刑法》第215條, 《刑法》第216條 | 業務登載不實罪, 行使業務登載不實文書罪 |
| 電子病歷的安全性 | 對於電子病歷，應加強資訊安全管理，包含傳輸加密、安全事故處理機制，以及儲存媒體的管理，以確保病人個資安全。 | 未提供 | 未提供，但可能涉及個資外洩等法律責任 |
| 最低保存年限 | 醫療機構的病歷至少應保存七年；未成年者的病歷，至少應保存至其成年後七年；人體試驗的病歷，應永久保存。 | 《醫療法》第70條 | 未提供，但可能違反醫療法規 |
| 保存年限的起算點 | 門診及急診病歷：自病人最後一次就診結束日起算；住院病歷：自病人出院日起算；若病人在保存期限內再次就診，病歷的保存年限應重新起算。 | 未提供 | 未提供，但可能因保存期限計算錯誤而違反醫療法規 |
| 歇業或停業的處置 | 醫療機構因故未能繼續開業，其病歷應交由承接者依規定保存；若無承接者，病人或其代理人可要求醫療機構交付病歷，其餘病歷應繼續保存六個月以上，始得銷毀。 | 未提供 | 未提供，但可能違反醫療法規 |
| 銷毀方式的規範 | 對於逾保存期限得銷毀的病歷，其銷毀方式應確保病歷內容不會洩漏。 | 未提供 | 可能涉及洩漏病人隱私等法律責任 |
| 訴訟案件的延長保存 | 若病歷涉及醫療糾紛或訴訟案件，應延長保存期限，直至案件終結為止。 | 未提供 | 可能影響訴訟結果 |
| 病歷的性質 | 病歷是法定業務上文書，其內容的真實性、完整性與可信度至關重要。 | 未提供 | 未提供，但病歷的真實性會影響醫療糾紛的判決 |
| 舉證責任 | 在醫療糾紛中，原則上病人需負舉證責任，但因病歷資料多由醫療院所保存，法院常會將舉證責任倒置，要求醫療院所證明病歷的製作與修改均符合法定程序。 | 未提供 | 未提供，但醫療院所可能因無法證明而敗訴 |
| 不當行醫或廣告 | 假借科普名義進行直播帶貨、推銷商品、虛構病歷或誇大療效等行為，可能觸犯《醫師法》、《廣告法》、《藥事法》等相關法規，情節嚴重者甚至可能涉及詐騙罪、非法行醫罪等刑事犯罪。 | 《醫師法》、《廣告法》、《藥事法》 | 詐騙罪、非法行醫罪 |
病歷的重要性:醫師的自保關鍵. Photos provided by unsplash
善用病歷應對醫療糾紛：從舉證責任到爭議釐清的最佳實務
對於如何善用病歷來應對醫療糾紛，關鍵在於確保病歷的完整性、準確性、及時性，並將其視為法律武器。病歷不僅是醫療行為的記錄，更是釐清責任歸屬、保護醫護人員及患者權益的重要依據。
一、 病歷的重要性與法律地位
- 關鍵證據： 病歷是醫療糾紛中最具決定性的證據，能忠實呈現醫師的專業判斷和醫療行為。它詳細記錄了患者的病情發展、診斷依據、治療方案、醫囑執行情況等，有助於還原當時的診療情境。
- 責任認定依據： 病歷是認定醫療事故責任歸屬的關鍵依據。
- 患者權益保護： 患者有權獲取並複印病歷資料，以瞭解自身病情和監督醫療行為。
- 法律效力： 病歷被視為具有法律效力的重要文件，是醫師在面對法律風險時的有力保障。
二、 善用病歷的關鍵原則
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完整性 (Completeness)：
- 病歷應包含病人的基本資料、主訴、詳細病史、所有檢查結果、診斷依據、治療計畫、用藥紀錄、醫囑執行情況、知情同意過程等所有相關資訊。
- 住院病歷通常包括病歷首頁、出院記錄、住院病歷、專科病歷、病程記錄、特殊診療記錄單（如手術記錄、麻醉記錄）、會診記錄、護理記錄、檢驗報告單、醫囑單等。
- 若醫療機構提交的病歷資料中缺少應有的項目，且無法提供合法理由，可能需承擔舉證不能的責任。
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準確性 (Accuracy)：
- 病歷記載應客觀、真實，避免主觀臆斷或錯誤資訊。
- 詳實記錄檢查結果，避免過於簡略，例如僅記載「心肺聽診正常」，而未描述具體聽診結果。
- 若病歷有竄改痕跡，將嚴重損害可信度。
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及時性 (Timeliness)：
- 醫療機構應督導醫事人員親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註日期。
- 避免字跡潦草、記錄不夠及時等情況。
- 病歷記錄應基於觀察或發現，當場或即時記載，除非有顯然不可信的情況。
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清晰性 (Clarity)：
- 病歷書寫應字跡清晰、條理分明，避免潦草難辨或含糊不清。
- 使用結構化報告和標準化術語，避免使用含糊不清的詞彙。
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規範性 (Conformity)：
- 病歷書寫應符合醫療法規、醫療倫理及醫療機構的相關規範。
- 修改病歷時，需記錄修改人、修改時間、修改內容與原始內容。違反此規定，醫療機構可能面臨罰鍰。
- 修改後的內容必須符合事實，否則可能涉及刑法上的業務登載不實罪。
三、 實務操作建議
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for 醫師：
- 定期審視自己的病歷書寫習慣，避免常見疏漏。
- 利用電子病歷系統的結構化報告功能，提高書寫效率並減少遺漏。
- 善用圖表和影像資料輔助說明。
- 發生糾紛時，若發現病歷有疏漏，可合法修改，但必須遵循規定，並確保內容符合事實。
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for 患者：
- 申請病歷： 在發生醫療爭議前，務必盡快向醫療機構申請「全本病歷」的複印本，以取得「原汁原味」的資料作為證據。申請理由可填寫保險申請、請假等，避免院方警覺而竄改病歷。
- 仔細核對與解讀： 收到病歷後，仔細核對內容是否完整、正確。如有疑問，可諮詢其他醫護人員取得「第二意見」。
- 妥善保存： 妥善保存紙本或電子病歷，以備不時之需。
- 注意病歷的時效性： 若對病歷真實性存疑，需謹慎提出異議，並盡量提供證據支持。若無確切證據，可能導致司法鑑定無法順利進行，使維權陷入困境。
- 對比病歷： 若發現衛生局調取的病歷與自行申請的病歷內容有差異，應要求衛生局查證病歷的正確性。
一、 病歷的重要性與法律地位
- 關鍵證據： 病歷是醫療訴訟中最具決定性的證據，它忠實記錄了患者的病情發展、診斷依據、治療方案、醫囑執行情況等，有助於還原當時的診療情境，是判斷醫療行為是否恰當的重要依據。
- 責任認定依據： 病歷是認定醫療事故責任歸屬的關鍵依據。
- 患者權益保護： 患者有權獲取並複印病歷資料，以瞭解自身病情和監督醫療行為。
- 法律效力： 病歷被視為具有法律效力的重要文件，是醫護人員在面對法律風險時的有力保障。
二、 善用病歷的關鍵原則
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完整性 (Completeness)：
- 病歷應包含病人的基本資料、主訴、詳細病史、所有檢查結果、診斷依據、治療計畫、用藥紀錄、醫囑執行情況、知情同意過程等所有相關資訊。
- 住院病歷通常包含病歷首頁、出院記錄、住院病歷、專科病歷、病程記錄、特殊診療記錄單（如手術記錄、麻醉記錄）、會診記錄、護理記錄、檢驗報告單、醫囑單等。
- 若醫療機構提交的病歷資料中缺少應有的項目，且無法提供合法理由，可能需承擔舉證不能的責任。
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準確性 (Accuracy)：
- 病歷記載應客觀、真實，避免主觀臆斷或錯誤資訊。
- 詳實記錄檢查結果，避免過於簡略，例如僅記載「心肺聽診正常」，而未描述具體聽診結果。
- 若病歷有竄改痕跡，將嚴重損害可信度。
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及時性 (Timeliness)：
- 醫療機構應督導醫事人員親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註日期。
- 避免字跡潦草、記錄不夠及時等情況。
- 病歷記錄應基於觀察或發現，當場或即時記載，除非有顯然不可信的情況。
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清晰性 (Clarity)：
- 病歷書寫應字跡清晰、條理分明，避免潦草難辨或含糊不清。
- 使用結構化報告和標準化術語，避免使用含糊不清的詞彙。
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規範性 (Conformity)：
- 病歷書寫應符合醫療法規、醫療倫理及醫療機構的相關規範。
- 修改病歷時，需記錄修改人、修改時間、修改內容與原始內容。違反此規定，醫療機構可能面臨罰鍰。
- 修改後的內容必須符合事實，否則可能涉及刑法上的業務登載不實罪。
三、 實務操作建議
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對醫護人員：
- 定期審視自己的病歷書寫習慣，避免常見疏漏。
- 利用電子病歷系統的結構化報告功能，提高書寫效率並減少遺漏。
- 善用圖表和影像資料輔助說明。
- 發生糾紛時，若發現病歷有疏漏，可合法修改，但必須遵循規定，並確保內容符合事實。
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對患者：
- 申請病歷： 在發生醫療爭議前，務必盡快向醫療機構申請「全本病歷」的複印本，以取得「原汁原味」的資料作為證據。申請理由可填寫保險申請、請假等，避免院方警覺而竄改病歷。
- 仔細核對與解讀： 收到病歷後，仔細核對內容是否完整、正確。如有疑問，可諮詢其他醫護人員取得「第二意見」。
- 妥善保存： 妥善保存紙本或電子病歷，以備不時之需。
- 謹慎質疑病歷真實性： 若對病歷真實性存疑，需謹慎提出異議，並盡量提供證據支持。若無確切證據，可能導致司法鑑定無法順利進行，使維權陷入困境。
- 對比病歷： 若發現衛生局調取的病歷與自行申請的病歷內容有差異，應要求衛生局查證病歷的正確性。
病歷的重要性:醫師的自保關鍵結論
綜上所述，病歷的重要性:醫師的自保關鍵不僅體現在法律層面，更深遠地影響著醫療品質與病患安全。一份詳實、準確、及時的病歷，是醫師在醫療糾紛中捍衛自身權益的堅實後盾，也是醫療團隊溝通協作、提供高品質照護的基石。 醫師們應持續精進病歷書寫技巧，嚴守法律規範，並將病歷管理視為執業生涯中不可或缺的重要環節。如此，方能在醫療的道路上穩健前行，守護病患的健康與自身的權益。
病歷的重要性:醫師的自保關鍵 常見問題快速FAQ
病歷在醫療糾紛中為何如此重要？
病歷是醫療過程的忠實記錄，能作為醫師在訴訟中的法律盾牌，提供有力的證據，協助釐清事實，避免不實指控。
病歷書寫應遵循哪些關鍵原則？
病歷書寫應力求完整、準確、及時、清晰和規範，確保內容真實反映病人情況，並符合醫療法規要求。
病歷修改有哪些法律紅線需要注意？
修改病歷時，不得規避或妨礙追溯，必須清楚標示修改資訊，且修改內容必須符合事實，以避免觸犯法律。
病歷保存的最低年限是多久？
根據《醫療法》規定，醫療機構的病歷至少應保存七年，未成年者的病歷則至少保存至其成年後七年。
發生醫療糾紛時，如何善用病歷保護自身權益？
確保病歷的完整性、準確性、及時性，並在發生爭議前盡快申請全本病歷，仔細核對與解讀，作為法律武器。
若發現病歷內容有疏漏或錯誤，可以修改嗎？
若發現病歷有疏漏，可合法修改，但必須遵循規定，清楚記錄修改資訊，並確保修改後的內容符合事實。
患者如何申請自己的病歷？
患者可向醫療機構申請「全本病歷」的複印本，申請理由可填寫保險申請、請假等，以取得原始資料作為證據。
電子病歷的安全性有哪些注意事項？
電子病歷應加強資訊安全管理，包含傳輸加密、安全事故處理機制，以及儲存媒體的管理，以確保病人個資安全。
醫療機構歇業或停業時，病歷應如何處置？
醫療機構歇業或停業時，病歷應交由承接者依規定保存，若無承接者，病人可要求交付病歷，其餘病歷應繼續保存六個月以上。
病歷在醫療訴訟中的舉證責任如何分配？
原則上病人需負舉證責任，但因病歷資料多由醫療院所保存，法院常會將舉證責任倒置，要求醫療院所證明病歷的製作符合法定程序。
