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病歷是醫療照護中至關重要的一環，不僅記錄了患者的就醫歷程，更是醫療決策、品質監控以及法律責任的重要依據。因此，掌握病歷書寫關鍵，確保病歷的完整性與準確性，是每一位醫療專業人員的基本功。一份詳實且規範的病歷，能夠真實反映病患的病情變化、治療過程以及預後情況，為後續的醫療照護提供清晰的指引。
本指南將深入探討病歷書寫的要點，從病患主訴的記錄、客觀檢查結果的描述，到評估分析與治療計畫的擬定，提供全方位的指引。此外，我們也將針對不同醫療領域，如內科、外科、兒科等，分享各自的病歷書寫重點與注意事項。多年從事醫療資訊與病歷管理工作的經驗告訴我，許多醫療糾紛往往源於病歷記錄的不完整或不清晰。因此，我強烈建議各位同仁，務必養成嚴謹的病歷書寫習慣，力求做到內容詳盡、邏輯清晰、用語規範。
此外，隨著電子病歷系統的普及，如何善用系統功能，提升病歷書寫效率與品質，也是不可忽視的一環。例如，利用結構化資料輸入，可以有效提高資訊檢索的效率，並為日後的數據分析奠定基礎。同時，也要特別注意病歷的隱私保護，確保符合 HIPAA 等相關法規的要求。
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這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 掌握病歷書寫關鍵在於完整記錄：使用標準化範本或清單，建立系統性的書寫流程，並善用電子病歷系統的提醒功能，確保不遺漏病患主訴、病史、過敏史、用藥紀錄、檢查結果、診斷、治療計畫或醫囑等重要資訊。這能避免後續照護不連貫，甚至延誤診斷或治療。
- 病歷書寫關鍵在於準確清晰：避免使用模糊不清的術語，盡可能使用國際疾病分類（ICD）或醫學術語系統命名法（SNOMED CT）等標準術語。量化描述症狀，例如使用疼痛評估量表，並具體描述症狀的性質、部位、持續時間、頻率、誘發因素和緩解因素，確保病歷內容的客觀性與可理解性。
- 病歷書寫關鍵在於及時更新與客觀記錄：養成在每次診斷或治療後立即更新病歷的習慣，並定期審閱病歷，確保內容的準確性和完整性。同時，病歷應基於客觀的檢查結果、實驗室數據和病患的描述，避免加入個人主觀的臆測或未經證實的判斷，力求客觀、中立地呈現病患狀況。
病歷書寫關鍵：常見錯誤與避免方法
病歷是醫療照護的重要法律文件，一份清晰、準確且完整的病歷不僅能保障醫病雙方的權益，更是醫療品質的基石。然而，在繁忙的臨床工作中，醫療專業人員可能會因為各種原因而犯下病歷書寫上的錯誤。以下列出一些常見的病歷書寫錯誤，並提供避免方法，以供參考：
一、資訊遺漏
描述：這是最常見的錯誤之一，可能包括遺漏病患的主訴、重要的病史、過敏史、用藥紀錄、檢查結果、診斷、治療計畫或醫囑等 。資訊遺漏會導致後續照護的不連貫，甚至可能延誤診斷或治療。
避免方法：
- 使用標準化的病歷範本或檢查清單： 範本可以提醒您記錄所有必要的資訊 。
- 建立系統性的書寫流程： 確保在每次診斷或治療後，立即記錄相關資訊。
- 善用電子病歷系統（EHR）： EHR通常具有提醒功能，可以幫助您避免遺漏重要資訊。
二、術語模糊不清
描述： 使用含糊不清、不精確或過於簡略的術語，例如「疼痛」、「不適」、「狀況良好」等，而未明確指出疼痛的部位、性質、程度或具體狀況。 這樣的描述缺乏客觀性，難以評估病情的變化。
避免方法：
- 使用標準化的醫學術語： 盡可能使用國際疾病分類（ICD）或 醫學術語系統命名法（Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms, SNOMED CT）等標準術語 。
- 量化描述： 例如使用疼痛評估量表（如0-10分）來描述疼痛程度。
- 具體描述： 詳細描述症狀的性質、部位、持續時間、頻率、誘發因素和緩解因素。
三、主觀臆測
描述： 在病歷中加入個人主觀的臆測或未經證實的判斷，而非基於客觀事實的觀察。例如，在沒有明確證據的情況下，臆測病患的動機或行為。
避免方法：
- 專注於客觀事實： 病歷應基於客觀的檢查結果、實驗室數據和病患的描述。
- 避免情緒化的語言： 使用中立、客觀的語言來描述病患的狀況。
- 區分觀察與推論： 明確區分您觀察到的事實和您根據這些事實所做的推論。
四、書寫潦草難以辨識
描述： 字跡潦草難以辨識，導致其他醫療人員難以理解病歷內容，可能造成用藥錯誤或其他醫療事故。
避免方法：
- 使用清晰易讀的字體： 盡可能使用電腦輸入病歷。
- 放慢書寫速度： 確保字跡清晰易讀。
- 定期檢查： 定期回顧自己書寫的病歷，確認字跡是否清晰。
五、未及時更新
描述： 病歷未及時更新，導致紀錄與病患的實際狀況不符，可能影響診斷和治療決策。
避免方法：
- 養成及時記錄的習慣： 在每次診斷或治療後，立即更新病歷。
- 設定提醒： 利用電子病歷系統的提醒功能，提醒您及時更新病歷。
- 定期審閱： 定期審閱病歷，確保內容的準確性和完整性。
總之，避免病歷書寫錯誤需要醫療專業人員具備嚴謹的態度、良好的書寫習慣和對相關法律法規的瞭解。透過不斷學習和改進，我們可以提升病歷品質，保障醫療安全。
病歷書寫關鍵：不同科別的書寫差異
病歷書寫並非一體適用，不同醫療科別因其專業特性與病患群體，在病歷記錄的重點與方式上存在顯著差異。掌握這些科別差異是確保病歷完整性與品質的關鍵。以下針對幾個常見科別，說明其病歷書寫的要點：
內科病歷書寫要點
- 病史詢問： 內科病歷需詳細記錄病患的主訴、現病史、既往史（包含用藥史、過敏史、手術史等）、家族史及社會史。特別關注慢性病史、用藥情況及生活習慣對病情的影響。
- 理學檢查： 需完整記錄各系統的檢查結果，如心血管系統、呼吸系統、消化系統等。對於異常發現，應詳細描述其特徵，例如心雜音的級別、呼吸音的性質等。
- 診斷與鑑別診斷： 內科疾病種類繁多，診斷需審慎評估。應詳細記錄診斷依據，並列出可能的鑑別診斷，說明排除或支持各診斷的理由。
- 治療計畫： 治療計畫應具體明確，包含藥物治療、飲食指導、生活方式調整等。對於藥物治療，需明確藥物名稱、劑量、用法及療程。
- 追蹤計畫： 內科疾病常需長期追蹤，病歷應詳細記錄追蹤計畫，包含複診時間、檢查項目等。
外科病歷書寫要點
- 手術記錄： 手術記錄是外科病歷的核心。需詳細記錄手術時間、手術方式、手術過程、麻醉方式、術中發現、術中用藥、術中出血量等。應附上手術草圖或照片，以更清晰地呈現手術過程。
- 術後記錄： 術後記錄需密切關注病患的生命徵象、傷口情況、疼痛程度、引流情況等。對於出現的併發症，應及時處理並詳細記錄。
- 麻醉記錄： 麻醉記錄應由麻醉醫師詳細填寫，包含麻醉方式、麻醉用藥、麻醉過程中的生命徵象變化等。
- 病理報告： 若有進行病理檢查，病理報告應及時歸檔至病歷中。病理報告的結果對診斷及治療計畫至關重要。
兒科病歷書寫要點
- 生長發育史： 兒科病歷需詳細記錄病患的生長發育史，包含出生體重、身高、頭圍、發育里程碑等。應與同齡兒童的生長發育曲線進行比較，判斷是否存在發育遲緩。
- 預防接種史： 應詳細記錄病患的預防接種史，包含接種疫苗的種類、時間、批號等。
- 餵養史： 嬰幼兒的餵養史對診斷營養相關疾病至關重要。應詳細記錄餵養方式、餵養量、添加輔食的時間等。
- 用藥劑量： 兒童用藥劑量需根據體重或體表面積計算，病歷中應明確記錄計算過程，以避免用藥錯誤。
精神科病歷書寫要點
- 精神狀態評估： 精神科病歷的重點在於詳細的精神狀態評估，包含意識狀態、定向力、注意力、記憶力、智能、情感、思維、知覺、行為等。
- 病史詢問： 精神科病史詢問需深入瞭解病患的心理社會背景、人際關係、應激事件等。
- 診斷標準： 精神科診斷需符合DSM或ICD等診斷標準。病歷中應明確記錄符合診斷標準的症狀。
- 治療計畫： 精神科治療計畫常包含藥物治療、心理治療、社會支持等。病歷中應詳細記錄治療方案及預期效果。
總之，不同科別的病歷書寫各有側重，醫療專業人員應根據自身專業領域的特點，掌握病歷書寫的關鍵，以確保病歷的完整性、準確性與實用性。若想了解更多關於病歷書寫規範，可以參考美國醫療機構聯合委員會（The Joint Commission）的相關指南。
病歷書寫關鍵. Photos provided by unsplash
病歷書寫關鍵：提升病歷品質的結構化資料
在現代醫療環境中，病歷不僅是記錄病患就醫過程的文件，更是醫療品質、病人安全和研究分析的重要基礎。傳統的自由文本病歷書寫方式，雖然提供了彈性，但也容易產生資訊不一致、難以檢索和分析的問題。因此，導入結構化資料是提升病歷品質的關鍵策略之一。
什麼是結構化資料？
結構化資料是指以預定義格式儲存的資訊，例如表格、資料庫等。在病歷書寫中，結構化資料意味著使用標準化的術語、代碼和模板來記錄病患的資訊。常見的結構化資料標準包括：
- ICD（國際疾病分類）：用於診斷和程序的標準化代碼系統。
- SNOMED CT（系統化醫學術語）：一個全面的、多語言的醫學術語集，涵蓋了疾病、症狀、檢查、治療等多個方面。
- LOINC（實驗室觀察標識符邏輯命名和編碼系統）：用於實驗室檢驗結果的標準化命名和編碼系統。
結構化資料如何提升病歷品質？
使用結構化資料可以帶來多方面的優勢：
- 提高資料一致性：標準化的術語和代碼減少了因不同醫師或護理師使用不同語言描述相同概念而產生的歧義。
- 方便資料檢索：結構化的資料更容易被搜尋和篩選，醫療人員可以快速找到所需的資訊。
- 促進資料分析：結構化的資料可以更容易地進行統計分析，有助於發現醫療趨勢、評估治療效果和改善醫療品質。
- 支援臨床決策：結構化的資料可以被用於構建臨床決策支援系統，提供醫師診斷和治療的建議。
- 提升病歷互通性：使用標準化的資料格式可以促進不同醫療機構之間的病歷交換和共享，實現更全面的病人照護。
如何導入結構化資料？
導入結構化資料需要醫療機構和醫療專業人員共同努力：
- 選擇合適的標準：根據醫療機構的需求和目標，選擇適合的結構化資料標準。例如，如果主要目標是分析實驗室檢驗結果，則可以優先導入LOINC。
- 培訓醫療人員：提供醫療人員關於結構化資料標準和電子病歷系統使用的培訓，確保他們能夠正確地記錄資訊。
- 優化電子病歷系統：確保電子病歷系統支援結構化資料的輸入、儲存和檢索。可以考慮使用模板、下拉選單等工具，簡化資料輸入的流程。
- 建立資料品質控制機制：定期審查病歷，檢查資料的完整性和準確性。建立錯誤報告和修正流程，及時糾正錯誤。
實例：利用結構化資料改善糖尿病管理
假設一家醫院
- 使用ICD代碼記錄糖尿病的診斷。
- 使用SNOMED CT記錄糖尿病的併發症，如視網膜病變、腎病等。
- 使用LOINC記錄血糖、糖化血色素等實驗室檢驗結果。
- 使用標準化的模板記錄患者的用藥情況、飲食習慣和運動情況。
通過對這些結構化資料進行分析，醫院可以瞭解糖尿病患者的整體情況，找出高風險人群，並制定更有針對性的治療計畫。此外，結構化資料還可以被用於評估不同治療方案的效果，並改善糖尿病管理的流程。
總之，結構化資料是提升病歷品質的關鍵。通過導入結構化資料，醫療機構可以提高資料一致性、方便資料檢索、促進資料分析、支援臨床決策和提升病歷互通性，從而改善醫療品質和病人安全。您可參考 HL7 組織網站，瞭解更多結構化資料於醫療領域的應用： HL7。
| 主題 | 說明 |
|---|---|
| 結構化資料的定義 | 以預定義格式儲存的資訊，例如表格、資料庫等 . 在病歷書寫中，指使用標準化的術語、代碼和模板來記錄病患的資訊 . |
| 常見的結構化資料標準 |
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| 結構化資料如何提升病歷品質 |
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| 如何導入結構化資料 |
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| 實例：利用結構化資料改善糖尿病管理 |
通過對這些結構化資料進行分析，醫院可以瞭解糖尿病患者的整體情況，找出高風險人群，並制定更有針對性的治療計畫 . 結構化資料還可以被用於評估不同治療方案的效果，並改善糖尿病管理的流程 . |
| 結論 | 結構化資料是提升病歷品質的關鍵 . 通過導入結構化資料，醫療機構可以提高資料一致性、方便資料檢索、促進資料分析、支援臨床決策和提升病歷互通性，從而改善醫療品質和病人安全 . |
病歷書寫關鍵：電子病歷系統應用技巧
電子病歷系統 (Electronic Health Record, EHR) 已成為現代醫療機構不可或缺的一部分。掌握電子病歷系統的應用技巧，不僅能提升病歷書寫效率，更能確保資訊的準確性與完整性，進而改善醫療照護品質。以下將針對醫療專業人員，提供一些關於電子病歷系統的實用技巧：
快速查找病患資訊
電子病歷系統的一大優勢在於其強大的搜尋功能。善用這些功能，能幫助您快速找到所需的病患資訊：
- 使用精確的關鍵字： 輸入病患姓名、病歷號碼、診斷碼 (如 ICD-10 代碼) 等精確資訊，可以快速縮小搜尋範圍。
- 利用進階搜尋功能： 許多電子病歷系統提供進階搜尋選項，例如按照時間範圍、科別、檢驗項目等進行篩選。
- 建立常用查詢： 針對經常需要查詢的資訊，可以建立個人化的查詢模組，方便快速調用。
有效利用模板
電子病歷系統通常提供各式各樣的病歷模板，涵蓋不同科別和常見疾病。善用這些模板可以節省大量時間，並確保病歷內容的標準化：
- 選擇合適的模板： 根據病患的具體情況，選擇最符合的模板。
- 客製化模板： 根據個人需求，修改或新增模板內容。
- 建立個人化模板： 針對特定的病患族群或常見疾病，建立個人化的模板，提高書寫效率。
結構化資料的應用
電子病歷系統支援結構化資料的輸入，例如使用 ICD、SNOMED CT 等國際標準術語。結構化資料不僅能提升病歷的互通性，更能方便資料分析與研究：
- 熟悉常用術語： 瞭解並熟練運用 ICD、SNOMED CT 等術語，可以更精確地描述病患的診斷和處置。
- 善用系統提示： 電子病歷系統通常提供術語提示功能，幫助您快速找到正確的術語。
- 定期更新術語庫： 確保術語庫是最新的版本，以符合最新的醫療標準。
資料分析與應用
電子病歷系統儲存了大量的病患資料，這些資料經過分析，可以為臨床決策提供有力的支持，並提升醫療品質：
- 追蹤病患趨勢： 通過分析病患的病歷資料，可以追蹤其疾病發展趨勢，及早發現潛在問題。
- 評估治療效果： 通過比較不同治療方案的結果，可以評估其療效，並優化治療策略。
- 參與臨床研究： 電子病歷系統的資料可以作為臨床研究的寶貴資源，為醫學進步做出貢獻。
隱私保護與安全
在使用電子病歷系統時，務必注意病患資料的隱私保護與安全：
- 遵守相關法規： 熟悉並遵守 HIPAA（健康保險流通與責任法案）等相關法規，確保病患資料的安全。
- 設定訪問權限： 根據不同人員的職責，設定不同的訪問權限，防止未經授權的訪問。
- 定期備份資料： 定期備份病歷資料，以防止資料遺失或損毀。
若想更深入瞭解HIPAA的相關內容，您可以參考 美國衛生及公共服務部 提供的資訊。https://www.hhs.gov/hipaa/index.html
病歷書寫關鍵結論
綜上所述，病歷書寫不僅僅是醫療工作的例行公事，更是確保醫療品質、保障醫病權益的基石。從避免常見錯誤、掌握不同科別的書寫要點，到善用結構化資料提升病歷品質，再到熟練運用電子病歷系統，每一個環節都至關重要。 我們深入探討了病歷書寫的關鍵，目的就是為了讓醫療專業人員能夠更全面、更系統地掌握病歷書寫的精髓。
隨著醫療科技的日新月異，病歷書寫也在不斷演進。我們應不斷學習新的知識和技能，與時俱進，才能更好地適應醫療環境的變化。
如果您在病歷書寫或醫療法律方面有任何疑問，歡迎隨時與我們聯繫，
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病歷書寫關鍵 常見問題快速FAQ
Q1: 病歷書寫時最常見的錯誤是什麼？如何避免？
A1: 病歷書寫最常見的錯誤之一是資訊遺漏。這可能包括遺漏病患的主訴、重要的病史、過敏史、用藥紀錄、檢查結果、診斷、治療計畫或醫囑等。 為了避免這種情況，建議使用標準化的病歷範本或檢查清單，建立系統性的書寫流程，並善用電子病歷系統（EHR）的提醒功能。
Q2: 不同科別的病歷書寫有什麼差異？
A2: 是的，不同科別的病歷書寫在記錄的重點與方式上存在顯著差異。 例如，內科病歷需詳細記錄病患的主訴、現病史、既往史、家族史及社會史。 外科病歷的核心是手術記錄，需詳細記錄手術時間、手術方式、手術過程、麻醉方式等。兒科病歷需詳細記錄病患的生長發育史、預防接種史、餵養史等。精神科病歷的重點在於詳細的精神狀態評估。 醫療專業人員應根據自身專業領域的特點，掌握病歷書寫的關鍵。
Q3: 結構化資料如何提升病歷品質？如何導入？
A3: 結構化資料通過提高資料一致性、方便資料檢索、促進資料分析、支援臨床決策和提升病歷互通性來提升病歷品質。 導入結構化資料需要選擇合適的標準（如ICD、SNOMED CT、LOINC），培訓醫療人員，優化電子病歷系統，並建立資料品質控制機制。 例如，可以使用ICD代碼記錄糖尿病的診斷，使用SNOMED CT記錄糖尿病的併發症，並使用LOINC記錄血糖、糖化血色素等實驗室檢驗結果。
