：
在牙科醫療中，完善且精確的病歷是提升醫療品質、保障醫病雙方權益的基石。病歷書寫要點不僅在於記錄，更在於詳盡呈現診療過程中的每個細節，從初步診斷到後續追蹤，皆應鉅細靡遺地記錄在案。一份優質的病歷，能清晰反映醫師的臨床判斷與決策，同時也能為潛在的醫療爭議提供重要的法律依據。
提醒牙科醫師，務必在病歷中詳盡記錄療程細節，例如根管治療需記錄根管數量、長度及充填材料；植牙手術則需記錄植體品牌、規格、位置及骨整合狀況等。詳盡的記錄能幫助醫師在後續追蹤時，更精準地評估治療成效。
從我的經驗來看，許多醫療糾紛源於病歷記錄不夠完整或清晰。因此，我建議牙科醫療機構應建立標準化的病歷書寫流程，並定期進行內部稽覈，確保每份病歷都能真實、完整地反映診療過程。此外，鼓勵醫護人員使用易於理解的專業術語，避免過於簡略或模糊的描述，以提升病歷的可讀性。
歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】。
這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
1. 詳實記錄患者主訴與病史：在病歷中，務必以簡潔明確的文字記錄患者本次就診的主要原因（主訴），並詳細詢問及記錄患者的完整病史，包含一般健康狀況、口腔病史等。這有助於醫師全面瞭解患者的整體健康狀況，評估潛在的醫療風險，並擬定更安全的治療計畫。
2. 落實詳盡記錄療程細節：每次診療時，務必詳細記錄麻醉方式、劑量、使用的材料品牌與批號、X光片編號等細節。對於根管治療，記錄根管數量、長度及充填材料；植牙手術則需記錄植體品牌、規格、位置及骨整合狀況等。
3. 建立標準化流程並定期稽核：牙科醫療機構應建立標準化的病歷書寫流程，並定期進行內部稽核，確保每份病歷都能真實、完整地反映診療過程。鼓勵醫護人員使用易於理解的專業術語，避免過於簡略或模糊的描述，以提升病歷的可讀性。
病歷書寫要點：如何記錄牙科患者主訴與病史
在牙科病歷中，詳實記錄患者的主訴（Chief Complaint）與病史（Medical History & Dental History）至關重要。這不僅是建立正確診斷和擬定有效治療計畫的基礎，更是預防醫療糾紛的重要環節。透過清晰記錄患者的主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫與執行過程，以及醫囑和患者的反應，能有效地保障醫病雙方的權益.
主訴（Chief Complaint）的記錄要點
主訴是患者本次就診的主要原因，應以簡潔、明確的文字記錄。主訴應真實反映患者的感受，避免使用專業術語或診斷名稱。記錄時應包含以下要素：
- 主要症狀或不適：例如：「右下後牙疼痛」、「牙齦出血」、「假牙鬆動」等.
- 症狀的性質：例如：「抽痛」、「悶痛」、「刺痛」、「間歇性」、「持續性」等。
- 症狀的部位：明確指出疼痛或不適發生的位置，例如：「右上第一大臼齒」、「下顎門牙區域」等.
- 症狀的持續時間：記錄症狀已持續多久，例如：「疼痛已持續三天」、「牙齦出血一個月」等.
- 誘發或緩解因素：記錄哪些因素會加重或減輕症狀，例如：「遇冷水疼痛加劇」、「咬硬物時疼痛」、「服用止痛藥後緩解」等。
範例： 「右下後牙咬合時疼痛，已持續一週，疑似有食物塞在牙縫，但移除後仍疼痛。」
病史（Medical History & Dental History）的記錄要點
詳細詢問並記錄患者的完整病史，有助於醫師全面瞭解患者的整體健康狀況，評估潛在的醫療風險，並擬定更安全的治療計畫. 病史記錄應包含以下幾個方面：
一般健康狀況（General Health）
- 系統性疾病史：詢問患者是否患有糖尿病、高血壓、心臟病、凝血功能障礙等疾病，並記錄疾病的控制狀況.
- 藥物過敏史：詳細記錄患者對哪些藥物、食物或物質過敏，以及過敏反應的類型.
- 用藥史：記錄患者目前正在服用的藥物，包括處方藥、非處方藥、保健食品等，並註明藥物的名稱、劑量、用法和服用時間.
- 住院或手術史：詢問患者過去是否曾因疾病或意外住院或接受手術，並記錄相關資訊.
- 家族史：詢問患者的家族成員是否患有遺傳性疾病或與口腔健康相關的疾病，例如：牙周病等.
- 生活習慣：記錄患者的吸菸、飲酒、嚼檳榔等習慣，以及頻率和持續時間.
口腔病史（Dental History）
- 過去的牙科治療經驗：詢問患者過去是否接受過牙科治療，例如：洗牙、補牙、拔牙、根管治療、假牙製作、植牙手術、矯正治療等，並記錄治療的時間、地點和效果.
- 口腔衛生習慣：詢問患者的刷牙頻率、使用的潔牙工具（牙刷、牙線、牙間刷等）、以及是否使用漱口水等.
- 不良口腔習慣：詢問患者是否有磨牙、咬指甲、偏側咀嚼等不良習慣.
- TMJ（顳下頜關節）病史: 詢問患者是否有下頜關節的問題，例如：疼痛，發出聲響，張口度有限，關節緊鎖，或脫出.
如何獲取病史資訊
- 直接詢問患者：這是獲取病史資訊的主要途徑，醫師應耐心傾聽患者的描述，並適時引導，以獲得更詳細的資訊.
- 查閱病歷：若患者曾在他院接受治療，可請患者提供相關病歷資料，或經患者同意後，向他院調閱病歷.
- 詢問家屬或照顧者：對於無法清楚表達自身狀況的患者（例如：兒童、失智症患者），可向其家屬或照顧者詢問病史.
病歷記錄的注意事項
- 使用標準化的病歷表格：有助於確保病歷記錄的完整性和一致性。
- 使用清晰、簡潔的語言：避免使用模糊不清的詞語或縮寫。
- 如實記錄：病歷記錄應客觀、真實，不得虛構、篡改或隱瞞.
- 及時更新：每次診療後應立即更新病歷，確保記錄的及時性。
- 妥善保存：病歷應妥善保存至少七年，以備日後查閱. 電子病歷應進行備份、加密和權限管理.
總結，詳實記錄牙科患者的主訴與病史是牙科醫療品質的重要組成部分。透過仔細詢問、耐心傾聽、客觀記錄，醫師可以更全面地瞭解患者的狀況，擬定更精確的診斷和更有效的治療計畫，進而提升醫療品質，降低醫療糾紛的風險.
如需參考病歷書寫範例，可參考台中榮總口腔醫學部病歷書寫範例 或 牙科病歷書寫規定.
病歷書寫要點：牙科檢查與診斷的精準記錄
牙科病歷中，檢查與診斷是後續治療計畫的基礎，其精準度直接影響醫療品質與病患安全。因此，務必詳實記錄各項檢查結果，並清晰呈現診斷依據。以下將針對牙科檢查與診斷的精準記錄要點進行
一、詳細記錄檢查項目與結果
（一）口內外檢查：
- 軟組織檢查：記錄口腔黏膜、牙齦、舌頭、口底等軟組織的顏色、形狀、質地、有無潰瘍、腫塊等異常情況。特別注意記錄疑似癌前病變或惡性腫瘤的區域，並詳細描述其位置、大小、形態等特徵。
- 硬組織檢查：記錄牙齒的數量、位置、形態、顏色、缺損、磨耗、蛀牙（齲齒）等情況。使用美國牙醫學會（ADA）通用之蛀牙分類系統，精確描述蛀牙的位置、大小、深度。
- 牙周檢查：記錄牙齦的發炎程度（紅腫、出血）、牙周囊袋深度、附連喪失程度、牙齒動搖度、以及是否有牙齦退縮等情況。使用標準化的牙周探針進行測量，並記錄測量數值。
- 咬合檢查：記錄咬合關係、咬合幹擾、以及是否有顳顎關節症候群的徵兆。觀察正中咬合、前伸咬合、側方咬合等不同咬合狀態，並記錄異常情況。
- 其他檢查：若有進行特殊檢查，如牙髓活性測試、X光片檢查、模型分析等，應詳細記錄檢查方法、結果判讀。
（二）X光片檢查：
- 拍攝類型：記錄X光片的種類，如根尖片、咬翼片、全口環繞片、錐狀射束電腦斷層掃描（CBCT）等。
- 影像判讀：詳細描述X光片上的異常影像，如蛀牙、牙周骨喪失、根尖病竈、埋伏齒、囊腫、腫瘤等。
- 比對：將本次X光片與先前的X光片進行比對，觀察病竈的變化情況。
二、明確記錄診斷依據與診斷結果
（一）診斷依據：
- 整合檢查結果：將口內外檢查、X光片檢查、以及其他特殊檢查的結果整合分析。
- 鑑別診斷：針對相似的疾病，進行鑑別診斷，排除其他可能性。
- 參考文獻：若有參考相關的醫學文獻或臨床指南，應註明出處。
（二）診斷結果：
- 明確診斷：以明確的醫學術語描述診斷結果，例如：深層齲齒、慢性牙周炎、根尖周圍炎等。
- 嚴重程度：評估疾病的嚴重程度，例如：輕度、中度、重度。
- 預後評估：評估疾病的預後，例如：良好、尚可、不佳。
三、注意事項
- 使用標準術語：使用牙醫學界通用的標準術語，避免使用含糊不清的描述。
- 量化記錄：盡可能將檢查結果量化記錄，例如：牙周囊袋深度以毫米（mm）為單位記錄。
- 圖文並茂：可以使用圖片、圖表等方式輔助說明，提高病歷的可讀性。
- 及時更新：在每次看診時，及時更新病歷記錄，確保病歷的時效性。
- 電子病歷：善用電子病歷系統，提高病歷管理的效率與安全性。
精準的檢查與診斷記錄，不僅能為後續治療提供明確的依據，也能在醫療糾紛發生時，提供重要的證據，保障醫護人員的權益。因此，牙科醫師應重視病歷書寫，力求詳盡、準確、及時地記錄各項檢查結果與診斷依據。
病歷書寫要點. Photos provided by unsplash
病歷書寫要點：牙科治療計畫與知情同意的完整性
在牙科醫療中，治療計畫的制定和知情同意的取得是至關重要的環節。一份完善的治療計畫，能確保醫療團隊對患者的狀況有清晰的瞭解，並為患者提供最佳的治療方案。而知情同意，則是保障患者自主權，讓他們在充分了解情況下做出醫療決定的基石。
治療計畫的詳細記錄
一份完整的牙科治療計畫應包含以下內容：
- 詳細的口腔評估： 記錄所有臨床檢查、X光片、或其他診斷工具的結果。
- 明確的診斷結果： 根據評估結果，清楚地列出患者所患有的疾病或狀況。
- 多種治療方案： 提供多個可行的治療選項，並詳細說明各自的優缺點、風險、預期效果和費用.
- 醫師的建議： 根據患者的具體情況和需求，提出醫師認為最適合的治療方案.
- 治療的預期目標： 清楚說明治療的最終目標，例如：減輕疼痛、恢復功能、改善美觀等.
- 治療的步驟和時間表： 詳細列出治療的每個步驟，以及預計完成的時間.
- 後續的維護計畫： 說明治療完成後，患者需要進行的維護措施，以確保治療效果的長期維持.
治療計畫的制定應以患者為中心，充分考慮其需求、期望和經濟狀況。在記錄治療計畫時，務必使用清晰、簡潔的語言，避免使用過多專業術語，確保患者能夠理解。
知情同意的重要性與實踐
知情同意是指在患者充分了解其病情、治療方案、風險和預期效果後，自願同意接受醫療處置的過程。知情同意不僅是法律的要求，更是醫療倫理的體現。一份有效的知情同意應具備以下要素：
- 充分的資訊揭露： 醫師應以患者能夠理解的方式，詳細說明病情、治療方案、替代方案、風險、預期效果、費用等.
- 患者的理解： 確保患者真正理解所提供的資訊，並有機會提出問題.
- 自願性： 患者的同意必須是自願的，不受任何形式的脅迫或欺騙.
- 具備行為能力： 患者必須具備做出決定的能力，例如：意識清楚、沒有精神疾病等.
在牙科實務中，取得知情同意的方式包括口頭說明和書面同意書。對於較複雜的治療，例如：植牙手術、根管治療、矯正治療等，建議使用書面同意書，以確保雙方對治療內容有明確的共識。知情同意書應包含以下內容：
- 患者的個人資料
- 醫師的姓名和職稱
- 診斷結果
- 治療方案的詳細說明
- 治療的風險和併發症
- 替代治療方案
- 治療的預期效果
- 治療費用
- 患者的簽名和日期
- 見證人的簽名和日期 (如有需要)
醫師在取得知情同意時，應耐心解答患者的疑問，並確保他們在充分理解的情況下做出決定。若患者對治療有任何疑慮或不安，醫師應積極溝通，尋求其他可行的方案.
案例分享與注意事項
以下列舉幾個常見的牙科治療案例，說明知情同意的重點：
- 植牙手術： 應告知患者植牙的成功率、可能發生的併發症（例如：感染、神經損傷、植體周圍炎）、以及植牙失敗的風險. 此外，還應說明植體的品牌、規格、位置、骨整合狀況等。
- 根管治療： 應告知患者根管的數量、長度、充填材料、以及治療後可能發生的疼痛、腫脹、或根管再感染的風險.
- 矯正治療： 應告知患者治療的時間、費用、可能發生的不適、以及治療後可能發生的牙齒移動、牙根吸收、或牙齦萎縮等風險.
在記錄知情同意的過程時，應在病歷中詳細記錄醫師的說明內容、患者的提問、以及患者的回答。此外，應將簽署完成的知情同意書妥善保存.
善用科技工具
隨著科技的發展，電子病歷系統的應用越來越廣泛。牙科醫療機構可以利用電子病歷系統，更有效地管理病歷資料，並提升病歷書寫的效率和品質。此外，也可以利用多媒體工具，例如：圖片、影片、動畫等，向患者更生動地展示治療的過程和效果，幫助他們更好地理解治療方案。
總之， 牙科治療計畫的完整記錄和知情同意的充分取得，是提升醫療品質、保障醫病權益、降低醫療糾紛風險的重要措施。牙科醫療團隊應不斷學習和精進相關知識和技能，為患者提供更優質的醫療服務.
| 主題 | 要點 |
|---|---|
| 治療計畫的詳細記錄 |
治療計畫應以患者為中心，充分考慮其需求、期望和經濟狀況。記錄時，務必使用清晰、簡潔的語言，避免過多專業術語。 |
| 知情同意的重要性與實踐 |
知情同意是法律的要求，更是醫療倫理的體現。取得知情同意的方式包括口頭說明和書面同意書，對於較複雜的治療，建議使用書面同意書。 |
| 知情同意書應包含內容 |
醫師在取得知情同意時，應耐心解答患者的疑問，並確保他們在充分理解的情況下做出決定。 |
| 常見牙科治療案例與知情同意重點 |
在記錄知情同意的過程時，應在病歷中詳細記錄醫師的說明內容、患者的提問、以及患者的回答。此外，應將簽署完成的知情同意書妥善保存。 |
| 善用科技工具 | 牙科醫療機構可以利用電子病歷系統，更有效地管理病歷資料，並提升病歷書寫的效率和品質。此外，也可以利用多媒體工具，例如：圖片、影片、動畫等，向患者更生動地展示治療的過程和效果，幫助他們更好地理解治療方案。 |
病歷書寫要點：牙科治療過程的詳盡記錄
牙科治療過程的詳盡記錄是病歷中至關重要的部分。它不僅是醫療品質的保證，也是醫療糾紛發生時的重要依據。一份完整、清晰的治療過程記錄，能幫助醫師回顧診療細節，評估治療效果，也能為其他醫療人員提供參考，確保患者得到連貫性的照護。以下列出牙科治療過程中，各項需要詳盡記錄的要點：
治療前評估與準備
- 麻醉方式與劑量：詳細記錄使用的麻醉藥品名稱、批號、劑量、注射部位及時間。若使用局部麻醉，需記錄麻醉範圍及效果。如有特殊麻醉方式（如舒眠麻醉），需記錄相關監測數據。
- 術前準備：記錄術前給予的藥物（如抗生素、止痛藥）名稱、劑量及給藥方式。記錄患者的術前狀況，包括生命徵象、精神狀態等。
- 消毒方式：記錄手術區域的消毒方式及使用的消毒藥品。
治療過程記錄
- 手術過程：詳細記錄手術的每一個步驟，包括使用的器械、材料、技術，以及遇到的特殊情況和處理方式。例如，根管治療需記錄根管數、長度、擴大器械型號、沖洗藥品、充填材料及方式。植牙手術需記錄植體品牌、型號、規格、植入位置、角度、深度、扭力值，以及是否使用引導板、骨移植材料等。
- 材料記錄：記錄所有使用的牙科材料的品牌、型號、批號，例如：補牙材料、假牙材料、植牙材料等。
- X光片記錄：記錄拍攝的X光片種類、角度、編號，以及X光片的判讀結果。
- 特殊情況記錄：記錄治療過程中發生的任何特殊情況，例如：出血、感染、器械斷裂、過敏反應等，以及相應的處理措施。
- 患者反應：記錄患者在治療過程中的反應，包括疼痛程度、不適感、合作程度等。
治療後處理與醫囑
- 術後醫囑：給予患者清晰明確的術後醫囑，包括用藥、飲食、注意事項、回診時間等。
- 術後衛教：向患者進行術後衛教，指導正確的口腔清潔方式，以及如何觀察傷口、預防感染。
- 用藥記錄：記錄開立的藥物名稱、劑量、用法、用藥時間，以及可能的副作用。
- 回診安排：安排患者回診複查的時間，並告知回診的目的。
注意事項
- 及時性：治療過程記錄應及時完成，避免延遲造成記憶偏差。
- 完整性：記錄內容應完整、詳細，避免遺漏重要資訊。
- 客觀性：記錄應客觀、真實，避免主觀臆測或修飾.
- 清晰性：記錄文字應清晰、易懂，避免使用含糊不清的術語。
- 電子病歷：若使用電子病歷系統，應確保系統的穩定性、安全性，以及資料的備份與保存。
- 病歷範本：參考台中榮總口腔醫學部病歷書寫範例，建立診所的標準化病歷書寫範本.
透過詳盡記錄牙科治療過程的每一個細節，不僅能提升醫療品質，更能有效降低醫療糾紛的風險。建議牙科醫師及助理人員，務必重視病歷書寫，養成良好的記錄習慣，共同為提升牙科醫療品質而努力。若想了解更多醫療糾紛案例與預防方式，建議參考牙科醫療糾紛的預防與處理相關資訊。
病歷書寫要點結論
總而言之，在牙科醫療領域，一份詳盡且精確的病歷不僅是記錄診療過程的工具，更是提升醫療品質、保障醫病雙方權益的重要基石。病歷書寫要點在於將診療的每一個細節，從患者的主訴、病史詢問，到檢查、診斷、治療計畫的制定與執行，以及術後的追蹤與醫囑，都詳實地記錄下來 [i, j]。這不僅能幫助醫師在日後回顧時，更清楚地瞭解患者的狀況，也能為潛在的醫療爭議提供有力的證據 [k].
若您在病歷書寫或醫療法律方面有任何疑問，歡迎隨時與我們聯繫，讓我們一同為提升牙科醫療品質而努力！
歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】 Welcome to contact us
病歷書寫要點 常見問題快速FAQ
Q1: 牙科病歷中，主訴 (Chief Complaint) 應該如何記錄？
牙科病歷中記錄主訴時，應以簡潔、明確的文字記錄患者本次就診的主要原因。務必真實反映患者的感受，避免使用專業術語或診斷名稱。應包含主要症狀或不適、症狀的性質、症狀的部位、症狀的持續時間，以及誘發或緩解因素。舉例來說：「右下後牙咬合時疼痛，已持續一週，疑似有食物塞在牙縫，但移除後仍疼痛。」就是一個良好的主訴記錄範例。
Q2: 知情同意在牙科治療中有多重要？應該如何實踐？
知情同意在牙科治療中至關重要，不僅是法律的要求，更是醫療倫理的體現。實踐知情同意需確保患者充分了解病情、治療方案、替代方案、風險、預期效果和費用等資訊，並且真正理解這些資訊後自願同意接受醫療處置。對於較複雜的治療，建議使用書面同意書，詳細記錄醫師的說明內容、患者的提問和回答，並妥善保存簽署完成的知情同意書。
Q3: 在記錄牙科治療過程時，有哪些細節需要特別注意？
牙科治療過程的記錄應詳盡、完整、客觀且清晰。需要特別注意記錄麻醉方式與劑量、術前準備、消毒方式、手術過程的每一個步驟、使用的牙科材料的品牌和型號、X光片記錄、治療過程中發生的任何特殊情況以及患者的反應。治療後，要給予患者清晰明確的術後醫囑和衛教，記錄開立的藥物和回診安排。應及時完成記錄，避免延遲造成記憶偏差。
