手術器械遺留與醫療團隊溝通：高效預防攻略，提升手術室安全

手術器械遺留是嚴重醫療事故，而有效的醫療團隊溝通是預防其發生的關鍵。 實踐證明，清晰、簡潔的術中溝通，包括精確的器械清點和確認流程，能顯著降低遺留風險。 我曾親歷多起近失事件，分析發現溝通不良，例如術前準備不足、術中資訊傳遞不清或團隊成員間缺乏有效互動，都是導致器械遺留的重要因素。 因此，建議建立標準化的手術流程，積極實施安全檢查清單，並培養團隊成員積極主動的溝通習慣，例如定期進行簡短的術前簡報，並在每個關鍵步驟後確認器械數量。 透過提升手術器械遺留與醫療團隊溝通的有效性，我們可以共同創造更安全的手術環境，保障患者安全。

這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)

1. 術前徹底溝通，避免遺漏： 手術前，外科醫生應與全體手術團隊成員 (包含麻醉師、巡迴護士、器械護士等) 進行詳細的手術計劃討論，明確手術步驟、所需器械及潛在風險。確保每位成員都清楚理解手術方案，並仔細核對手術器械清單，避免因資訊傳遞不清導致器械遺漏。 建立明確的溝通渠道和責任分工，確保每項任務都有專人負責且追蹤。
2. 術中標準化流程與明確術語： 嚴格執行標準化的手術器械清點流程，並在每個關鍵步驟後進行確認。使用統一、明確的術語，避免因術語含糊不清或使用非標準縮寫造成誤會。器械傳遞時，需明確告知器械名稱、數量及使用方法。鼓勵團隊成員隨時提出疑問，並以簡潔、直接的方式進行溝通，避免含糊其辭。建立積極的團隊文化，鼓勵成員互相監督，及時發現和糾正潛在錯誤。
3. 術後完整清點與有效反饋： 術後，所有團隊成員需共同參與器械清點，仔細核對器械清單，確保所有器械都已收回。建立完善的記錄和反饋機制，記錄手術過程中的任何異常情況，並定期進行團隊溝通技巧培訓，分析案例，從錯誤中學習，持續改善團隊協作及溝通效率，有效降低手術器械遺留風險。

溝通失誤：遺留風險的隱患

手術器械遺留事件，其嚴重性不言而喻。不僅可能造成患者極大的痛苦與傷害，例如感染、內出血、二次手術等，更會對醫療機構的聲譽造成嚴重損害，並引發法律訴訟。而造成這些悲劇的根源，往往並非單純的疏忽或技術失誤，而是隱藏在手術團隊日常運作中的溝通失誤。這些失誤如同手術室裡的「隱形殺手」，悄無聲息地增加著器械遺留的風險。

我們可以將手術室的溝通視為一個複雜的系統，參與者包括外科醫生、麻醉師、巡迴護士、器械護士、手術技術員等等，每個人都扮演著至關重要的角色。然而，這個系統的任何一個環節出現溝通障礙，都可能導致手術器械遺留事件的發生。例如，術前準備階段，如果醫生與護士之間對手術方案或所需器械的溝通不夠清晰，就有可能遺漏某些關鍵器械。術中，由於時間緊迫、工作壓力巨大，團隊成員之間的溝通如果缺乏效率和準確性，例如器械傳遞時未明確說明器械名稱或數量，或是確認器械清點時語焉不詳，都可能導致器械遺漏而不被察覺。

以下是一些常見的溝通失誤類型及其潛在風險：

術前準備階段的溝通失誤

• 術前討論不足：醫生與手術團隊成員未充分討論手術方案、所需器械及可能出現的意外情況，導致術中臨時需要某種器械卻沒有準備。
• 器械清單錯誤：手術器械清單未準確反映手術需求，或清單本身存在錯誤，導致某些器械遺漏或準備不足。
• 資訊傳遞不清：醫生向護士傳達手術計劃時不夠明確，或護士未能準確理解醫生的指示，導致手術過程出現偏差。

術中溝通失誤

• 器械傳遞不明確：器械護士傳遞器械時未明確告知器械名稱、數量及使用方式，導致外科醫生無法準確使用或遺漏器械。
• 器械清點程序草率：手術團隊成員在器械清點過程中不夠仔細，或未遵循標準流程，導致器械遺漏而不被發現。
• 術中突發狀況應對不力：面對手術中出現的突發狀況，團隊成員之間的溝通不暢，導致應對措施延誤，進而增加器械遺留的風險。
• 使用非標準術語：團隊成員使用非標準術語或縮寫，造成溝通上的誤解，增加手術風險。
• 語言障礙：團隊成員之間存在語言障礙，導致無法順利溝通。

術後溝通失誤

• 術後清點不完整：術後器械清點不完整，漏掉某些器械，未能及時發現遺留問題。
• 未及時記錄：未及時記錄手術過程中出現的任何異常情況，包括器械的缺失或使用問題，不利於事後追蹤和分析。
• 缺乏有效的反饋機制：手術團隊缺乏有效的反饋機制，無法及時發現和糾正溝通中的問題，導致問題積累和惡化。

總而言之，手術室是一個高壓環境，團隊成員必須積極主動地進行溝通，才能最大限度地降低手術器械遺留的風險。任何溝通上的疏忽都可能導致嚴重後果，因此建立一套標準化、高效、安全的溝通系統，並定期進行團隊溝通技巧訓練，對於提升手術室安全至關重要。

高效溝通：降低遺留風險

手術器械遺留事件的發生，往往與手術團隊間溝通不良息息相關。良好的溝通不僅能確保手術流程順暢，更能有效降低手術器械遺留的風險。高效的溝通，需要建立在清晰、準確、及時的資訊傳遞基礎上，並配合完善的檢查機制。這不僅需要每位成員的積極參與，更需要團隊建立一套行之有效的溝通模式。

有效的溝通策略，可以從以下幾個方面著手：

• 術前簡報的完善性：術前簡報不應僅僅停留在手術步驟的概述，更要包含手術器械清單的仔細確認與分配。主刀醫師應明確告知參與手術的所有成員，手術中需要使用哪些器械，以及每個器械的數量和特殊用途。麻醉師、巡迴護士、器械護士等，都應該在術前簡報中積極參與確認，並提出疑問，確保每個人都對手術計劃和器械清單有清晰的理解。 良好的簡報應包含視覺輔助工具，例如手術計劃圖或器械清單圖表，以提升理解效率並減少資訊遺漏的可能性。
• 術中溝通的明確性：手術過程中，任何器械的取用、更換或遺失都必須立即、清晰地向團隊其他成員通報。使用簡潔明瞭的語言，避免使用專業術語或含糊不清的描述。例如，在使用某種特殊器械前，應明確宣告：「現在使用XX器械」，而非僅僅說：「拿XX來」。 此外，使用計數器械時，應在使用前後進行公開計數，並確認數量無誤。建議使用標準化語言和手勢，例如在器械計數時使用特定的手勢和口令，以確保所有成員都能正確理解並做出反應。
• 術後清點的嚴謹性：手術結束後的器械清點，是預防器械遺留的最後一道防線。這個環節必須由至少兩位醫療人員共同完成，並嚴格按照標準流程進行。清點過程應逐一核對，並記錄清點結果。如果發現有任何器械遺失或數量不符，應立即停止清點，並進行仔細的搜尋和調查。 建立一個完善的器械清點記錄系統，方便追蹤和分析，能有效提高清點的準確性和效率。 這個系統也應記錄下清點人員的名稱，以利於追蹤責任歸屬，但更重要的是建立一個檢討與改進機制，而非追究個人責任。
• 建立有效的溝通回饋機制：手術結束後，應及時進行團隊回顧，分析手術過程中的溝通情況，找出潛在的溝通障礙，並制定改進措施。 任何近失事件，無論大小，都應被認真看待，並作為改進溝通流程的機會。 回饋機制不應是懲罰性的，而應是建設性的，旨在提升團隊的整體溝通水平和手術室安全。
• 利用科技輔助溝通：現代手術室越來越依賴數位科技，可以有效輔助手術團隊的溝通。例如，手術器械追蹤系統可以即時追蹤器械的使用情況，減少遺失的可能性。手術室的數位化記錄系統也可以更清晰地記錄手術過程中的所有細節，方便術後回顧和分析。 充分運用這些科技，能大幅提升溝通效率和準確性。

總而言之，高效的溝通是預防手術器械遺留事件的重要保障。通過建立清晰的溝通流程、明確的責任分工、及時的資訊傳遞和完善的回饋機制，可以有效降低手術器械遺留的風險，提升手術室的安全水平，最終保障患者的安全和福祉。

實例分析：溝通與器械遺留

手術器械遺留事件，即使在經驗豐富的手術團隊中也可能發生，而其根源往往與溝通不暢密切相關。以下將透過幾個真實案例，分析溝通如何直接影響手術器械遺留的風險，並探討如何透過有效的溝通策略，預防此類事件的發生。

案例一：術中確認流程缺失

某次腹腔鏡膽囊切除手術中，術後X光檢查發現手術棉片遺留在病人腹腔內。事後調查發現，手術團隊在器械清點環節存在重大疏忽。由於術中溝通不夠明確，主刀醫師並未明確告知巡迴護士需要清點的器械種類及數量，巡迴護士也未主動向主刀醫師確認。此外，手術團隊成員之間缺乏有效確認的機制，例如缺乏明確的口頭確認與書面記錄，造成遺漏棉片的嚴重後果。這案例突顯了術中器械清點流程的重要性，以及明確、重複確認的必要性。

改善建議：

• 建立標準化的器械清點流程，並確保所有團隊成員熟知並遵守。
• 術前應明確列出所有使用器械，並在手術開始前、關閉傷口前進行兩次清點，並由不同人員負責清點與確認。
• 建立明確的口頭確認機制，例如使用特定的確認語句，並將確認過程記錄在手術記錄中。
• 引入手術器械追蹤系統，即時追蹤器械使用情況，減少人為錯誤。

案例二：術前溝通不足導致器械準備錯誤

另一案例中，一位病人因手術器械準備錯誤而經歷了延遲手術和額外的手術風險。術前，主刀醫師和器械護士對於手術所需特殊器械的規格和數量存在誤解。由於缺乏詳細的術前討論和充分的溝通，器械護士準備的器械未能完全滿足手術需求，導致手術一度被迫中斷，重新準備器械。這案例說明瞭術前充分溝通的重要性，以及避免術中因器械準備不足而延誤手術，甚至造成病人更大的風險。

改善建議：

• 強化術前溝通，主刀醫師應與器械護士仔細討論手術計畫，明確說明所需器械的規格、數量及特殊要求。
• 使用手術計畫書或電子平台，將手術所需器械資訊記錄在案，確保器械護士按照計畫準備器械。
• 定期進行器械管理培訓，提升器械護士識別和準備器械的能力。

案例三：團隊成員間職責不明確造成溝通障礙

在一次複雜的血管手術中，由於手術團隊成員間職責不明確，導致器械傳遞出現延遲和錯誤。器械護士和循環護士對於哪一方負責傳遞特定器械存在分歧，導致手術過程中多次出現器械傳遞延誤，甚至傳遞錯誤的器械。這案例說明瞭明確職責分工，建立有效溝通渠道的重要性，以及團隊成員間需要互相尊重、理解，纔能有效協作。

改善建議：

• 明確界定各團隊成員在手術過程中的職責，並將其明確地告知所有團隊成員。
• 建立清晰的溝通流程，包括器械傳遞的流程和方式。
• 鼓勵團隊成員之間積極溝通，及時解決任何疑問或分歧。
• 建立團隊合作的文化，鼓勵成員互相幫助和支持。

上述案例說明，手術器械遺留事件並非單一因素造成，而往往是多重因素共同作用的結果。有效的溝通、明確的流程、以及積極的團隊合作，是預防手術器械遺留事件的關鍵。

實例分析：溝通與器械遺留

案例	問題描述	主要原因	改善建議
案例一：術中確認流程缺失	腹腔鏡膽囊切除手術後發現手術棉片遺留在病人腹腔內，原因是術中器械清點環節存在重大疏忽，溝通不明確，缺乏有效確認機制。	術中溝通不夠明確，缺乏明確的口頭確認與書面記錄，團隊成員間缺乏有效確認機制。	建立標準化的器械清點流程。 手術開始前、關閉傷口前進行兩次清點，不同人員負責。 建立明確的口頭確認機制並記錄。 引入手術器械追蹤系統。
案例二：術前溝通不足導致器械準備錯誤	手術器械準備錯誤導致手術延遲和額外風險，主刀醫師和器械護士對特殊器械規格和數量存在誤解。	術前缺乏詳細討論和充分溝通，器械護士準備的器械未能完全滿足手術需求。	強化術前溝通，主刀醫師需與器械護士仔細討論手術計畫。 使用手術計畫書或電子平台記錄器械資訊。 定期進行器械管理培訓。
案例三：團隊成員間職責不明確造成溝通障礙	複雜血管手術中，團隊成員間職責不明確導致器械傳遞出現延遲和錯誤。	器械護士和循環護士對器械傳遞責任存在分歧，造成溝通障礙。	明確界定各團隊成員職責並告知所有成員。 建立清晰的器械傳遞流程和方式。 鼓勵團隊成員積極溝通，及時解決疑問或分歧。 建立團隊合作文化。

建立安全溝通文化：預防器械遺留

手術器械遺留事件的發生，絕非單一因素造成，而是多重系統性問題累積的結果。其中，醫療團隊的溝通文化扮演著至關重要的角色。一個缺乏有效溝通、相互信任和尊重的工作環境，更容易滋生錯誤，增加器械遺留的風險。因此，建立積極的安全溝通文化，是預防手術器械遺留的關鍵策略。

培養團隊成員的溝通技巧

有效的溝通不僅僅是訊息的傳遞，更包含訊息的接收和理解。在手術室這個高壓環境下，團隊成員需要掌握清晰、簡潔、準確的溝通技巧。這包括：使用標準化術語，避免使用含糊不清或容易引起誤解的詞彙；在關鍵步驟，如器械清點時，採用確認式溝通，例如「醫生，您確認已使用完畢所有縫合線嗎？」，並獲得明確的肯定回覆；積極主動地尋求協助，不隱瞞任何可能影響手術安全的資訊；以及運用非語言溝通，例如眼神交流和肢體語言，來確認訊息是否被準確地傳達。

定期進行溝通技巧培訓，提升團隊成員的溝通能力，是建立安全溝通文化的必要措施。培訓內容應包含模擬情境演練，讓成員在安全的環境中練習有效溝通，並從錯誤中學習。培訓不應僅限於語言溝通，還應涵蓋非語言溝通、團隊協作和衝突解決等方面。

建立相互尊重與信任的團隊氛圍

在手術室這個團隊合作至上的環境中，相互尊重和信任是安全溝通的基石。團隊成員應平等對待，尊重彼此的專業意見，並積極主動地分享資訊。 缺乏尊重和信任的氛圍會導致團隊成員害怕提出問題或表達擔憂，從而掩蓋潛在的風險。建立一個開放、包容的環境，鼓勵團隊成員提出問題、表達疑慮，並提供建設性的反饋，對於降低手術器械遺留風險至關重要。

領導者在建立安全溝通文化中扮演著關鍵角色。領導者應以身作則，積極溝通，主動聆聽，尊重團隊成員的意見，並營造一個鼓勵團隊成員互相學習和成長的氛圍。 領導者也需要積極處理團隊內部的衝突，並建立有效的溝通機制，以確保所有團隊成員都能參與到安全溝通中。

建立完善的溝通流程和制度

除了個人的溝通技巧，完善的溝通流程和制度也至關重要。這包括：標準化的器械清點流程，明確的責任分配，以及有效的錯誤報告和分析機制。 例如，手術前、手術中和手術後都應進行嚴格的器械清點，並記錄在案；建立明確的溝通渠道，方便團隊成員之間及時有效的溝通；以及建立一個無懲罰的錯誤報告制度，鼓勵團隊成員積極主動地報告錯誤，以便及時採取糾正措施。 同時，利用手術室資訊系統，追蹤手術器械，更能有效預防遺留事件。

• 標準化器械清點流程： 採用統一的清點方法和術語，避免因認知差異造成誤解。
• 明確的責任分配： 每位成員明確其在器械管理和溝通中的責任，避免因職責不清造成疏忽。
• 有效的錯誤報告和分析機制： 建立一個安全可靠的平台，鼓勵團隊成員報告錯誤，並進行深入分析，找出根本原因，制定有效預防措施。
• 持續改善： 定期檢討溝通流程和制度，不斷改進，以適應新的技術和需求。

總之，建立安全溝通文化是一個持續的過程，需要團隊成員的共同努力和持續的投入。通過培養良好的溝通技巧，建立相互尊重和信任的團隊氛圍，以及建立完善的溝通流程和制度，纔能有效降低手術器械遺留的風險，提升手術室安全，保障患者的生命安全。

手術器械遺留與醫療團隊溝通結論

手術器械遺留，這看似微小的疏忽，卻可能造成患者難以挽回的傷害。 本文深入探討了手術器械遺留與醫療團隊溝通之間的緊密關聯，並從多個面向闡述了高效溝通在預防器械遺留事件中的關鍵作用。 從術前準備的詳細溝通、術中確認流程的嚴謹執行，到術後清點的 meticulous 核對，每個環節都需建立在清晰、準確、及時的資訊傳遞基礎上。 我們分析了常見的溝通失誤類型及其潛在風險，並提出了諸多切實可行的解決方案，例如標準化手術流程的建立、積極運用安全檢查清單、以及培養團隊成員積極主動的溝通習慣等。

更重要的是，我們強調了建立安全溝通文化的重要性。 這不僅僅是流程的改善，更是團隊氛圍的提升，需要每位成員培養良好的溝通技巧，建立相互尊重與信任的合作關係。 一個積極的團隊，能互相支持、互相監督，及時發現並解決潛在的風險，從而有效降低手術器械遺留與醫療團隊溝通不良所造成的風險。 唯有持續改進溝通流程，定期進行團隊溝通技巧訓練，並建立有效的反饋機制，才能真正提升手術室安全，保障患者的生命安全與福祉。

因此，手術器械遺留與醫療團隊溝通的有效性，最終體現在每一個手術環節的細節上。 透過本文提供的資訊與案例分析，希望所有醫療專業人員都能深刻理解高效溝通的重要性，並將這些知識應用到實際工作中，為創造更安全的手術環境貢獻一份力量。 持續學習，持續改進，才能共同守護患者的生命安全。

手術器械遺留與醫療團隊溝通 常見問題快速FAQ

手術器械遺留事件的後果會是如何？

手術器械遺留事件的後果非常嚴重，可能造成患者持續的感染、內出血、疼痛、二次手術等，甚至危及生命。 此外，醫療機構的聲譽也會受損，並可能面臨法律訴訟，造成巨大的負面影響。 因此，預防手術器械遺留事件至關重要。

如何有效提升醫療團隊的術中溝通效率，降低器械遺留的風險？

提升醫療團隊術中溝通效率，降低器械遺留風險，需要從術前、術中、術後三個階段著手。術前要充分討論手術方案和所需器械，並準備完善的器械清單，以避免術中臨時需要特定器械時準備不足。術中要使用標準化術語，進行清晰、重複的器械確認，並在關鍵步驟後進行計數確認。術後，則要嚴格按照標準流程進行器械清點，並妥善記錄整個過程，建立有效的錯誤報告和分析機制，以便持續改進。

如何建立一個良好的醫療團隊溝通文化，預防手術器械遺留事件的發生？

建立良好的醫療團隊溝通文化，需要培養團隊成員的溝通技巧、建立相互尊重和信任的團隊氛圍，以及建立完善的溝通流程和制度。這包括：定期進行溝通技巧培訓、鼓勵團隊成員積極主動地提出問題和建議、明確界定各團隊成員的職責、建立標準化的器械清點流程和有效的錯誤報告機制，以及善用科技輔助溝通工具，如手術器械追蹤系統，持續改進團隊溝通流程，降低遺留風險。