主觀不適、客觀無據：家庭醫學科醫師的診療攻略

在家庭醫學科，我們時常面對患者主觀不適，但缺乏客觀檢查依據的情況。這不僅考驗著醫師的專業知識，更挑戰著我們如何以人為本，提供適切的照護。理解患者的感受是第一步，本篇文章旨在提供一套系統性的診療攻略，協助您更有效地應對此類挑戰。

診斷的關鍵在於全面評估。除了常規的身體檢查外，深入瞭解患者的病史、生活習慣、心理狀態以及社會環境至關重要。許多時候，這些因素可能纔是造成不適的真正原因。切記，症狀是患者與外界溝通的一種方式，聆聽並理解其背後的故事，能幫助我們更精準地找到問題所在 。

專家建議：當客觀檢查無法解釋患者的主觀不適時，不妨將重點放在症狀管理和提升生活品質上。與患者建立信任關係，鼓勵他們參與治療決策，並提供心理支持。有時，僅僅是傾聽和理解，就能帶來意想不到的療效 。

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面對患者主觀不適但缺乏客觀證據時，家庭醫學科醫師可參考以下建議，以提供更完善的照護。

1. 詳細詢問病史、生活習慣、心理狀態與社會環境，找出潛在病因，深入瞭解患者感受是第一步。
2. 當客觀檢查無法解釋不適時，將重點放在症狀管理和提升生活品質，與患者建立信任關係，鼓勵其參與治療決策。
3. 運用同理心和專業知識，整合藥物與非藥物療法，為患者制定個體化的治療方案，重視患者的主觀感受 。

理解主觀不適：症狀多樣性與對生活品質的影響

主觀不適的定義與常見表現

在家庭醫學的臨床實踐中，經常會遇到患者描述各種不適症狀，但客觀檢查結果卻顯示正常的狀況。這種情況被稱為「主觀不適」，指的是患者能感知到身體或心理上的不舒服，但醫療檢查（如血液檢查、影像學檢查等）無法找到明確的病理依據 。這些主觀感受可能是多種多樣的，且因人而異 。

常見的主觀不適包括：

• 疲勞：持續性的疲倦感，即使經過休息也無法恢復 。
• 疼痛：身體各部位出現不明原因的疼痛，例如頭痛、肌肉痠痛、關節痛等 。
• 頭暈：感到頭昏眼花、站立不穩 。
• 消化不良：腹脹、腹痛、噁心、便祕或腹瀉等消化道症狀 。
• 情緒困擾：焦慮、憂鬱、易怒、情緒低落等 。
• 睡眠障礙：失眠、多夢、睡眠品質差等 。

這些症狀往往是模糊且難以捉摸的，患者可能難以清楚地描述他們的感受 。例如，患者可能說「我感覺很累」，但無法具體說明疲勞的程度或對日常生活的影響 。或者，患者可能描述「我這裡痛、那裡也痛」，但無法明確指出疼痛的部位和性質 。

主觀不適對生活品質的衝擊

儘管缺乏客觀證據，主觀不適對患者的生活品質卻有著顯著的負面影響 。這些影響可能體現在以下幾個方面：

• 日常生活功能受限：疲勞、疼痛等症狀可能使患者難以完成日常活動，例如工作、家務、社交等 。
• 情緒困擾加劇：長期處於不適狀態可能導致情緒低落、焦慮、甚至憂鬱症 。
• 社交互動減少：由於身體不適或情緒困擾，患者可能 избегать 與他人互動，導致社交孤立 。
• 睡眠品質下降：疼痛、焦慮等症狀可能影響睡眠，導致失眠或睡眠品質差，進而加重疲勞感 。
• 工作效率降低：身體不適和情緒困擾可能影響患者的專注力和工作表現，導致工作效率降低甚至失業 。

此外，患者可能因為不適症狀四處求醫，但往往得不到明確的診斷和有效的治療，進而產生 frustrasi 和無助感 。長期下來，這可能損害醫病關係，甚至導致患者對醫療體系失去信心 。

更重要的是，主觀不適可能是一些潛在疾病的早期徵兆 。例如，主觀認知下降（Subjective Cognitive Decline, SCD）可能被視為阿茲海默症的臨床前期階段 。因此，家庭醫學科醫師需要重視患者的主觀感受，透過詳細的病史詢問、身心檢查和必要的檢查，排除潛在的病理因素 。

瞭解主觀不適的本質：身心社會多重面向

要理解主觀不適，需要從生理、心理和社會等多個層面進行分析 。

生理因素：

• 潛在的疾病：即使常規檢查無法發現，患者可能正處於某些疾病的早期階段 。
• 功能性障礙：身體某個系統或器官的功能出現異常，但結構上沒有明顯病變 。
• 慢性發炎：長期的低度發炎反應可能導致疲勞、疼痛等不適 。

心理因素：

• 壓力：生活或工作壓力可能導致身體出現各種不適症狀 。
• 焦慮和憂鬱：情緒困擾可能表現為身體不適，例如頭痛、消化不良等 。
• 心理防衛機制：潛意識地將不適的想法、情感或記憶隱藏起來，從而影響身體健康 。
• 過度關注身體：有些人可能過度關注自己的身體狀況，將輕微的不適放大，導致焦慮和恐懼 。

社會因素：

• 人際關係問題：家庭或工作中的人際關係 conflict 可能導致壓力、焦慮和身體不適 。
• 社會支持不足：缺乏社會支持可能使患者感到孤單和無助，加重不適感 。
• 文化因素：不同文化背景的人對身體不適的表達方式可能有所不同 。

因此，在評估主觀不適時，需要採取全人照護的觀點，全面評估患者的生理、心理和社會狀況，才能更準確地找出不適的原因，並制定合適的治療計畫 . 此外，醫護人員也需要展現同理心，理解和尊重患者的主觀感受，建立良好的醫病關係 .

系統性評估流程：病史、身心檢查與鑑別診斷

詳細病史詢問：症狀、病程與影響因素

在處理患者主觀不適但缺乏客觀檢查依據的情況時，首要之務是進行詳盡的病史詢問 。這不僅是為了瞭解患者的症狀，更重要的是要理解這些症狀如何影響他們的生活品質 。病史詢問應涵蓋以下幾個關鍵面向：

• 症狀描述：詳細記錄患者的主訴，包括不適的性質、部位、強度、持續時間以及任何可能加劇或緩解因素 。
• 病程發展：追蹤症狀的演變過程，從最初出現到目前狀態，是否有任何變化或模式 。
• 影響因素：探討生活方式、飲食習慣、工作壓力、人際關係等因素是否與症狀相關 。
• 既往病史：詢問患者過去的疾病、手術、用藥史、過敏史等，以及家族病史 。
• 心理社會史：瞭解患者的心理狀態、情緒、壓力水平、社會支持系統等 。

透過詳細的病史詢問，可以更全面地瞭解患者的整體狀況，為後續的評估和診斷奠定基礎 。

全面的身心檢查：排除器質性病變與評估身心狀態

在排除潛在的器質性病變是至關重要 。全面的身心檢查應包括以下幾個方面：

• 一般理學檢查：評估患者的整體外觀、生命徵象（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、營養狀況等 。
• 系統性檢查：針對各個器官系統進行詳細檢查，例如心血管系統、呼吸系統、神經系統、消化系統等，以排除潛在的疾病 。
• 精神狀態檢查：評估患者的意識、注意力、記憶力、語言能力、情緒、思維等方面，以瞭解其心理狀態 。

身心檢查的目的是排除任何可能導致患者不適的器質性病變，並評估患者的身心狀態，為鑑別診斷提供更多資訊 。

鑑別診斷：釐清可能原因與排除診斷

在完成病史詢問和身心檢查後，接下來是進行鑑別診斷 。由於患者的主觀不適缺乏客觀依據，因此需要考慮多種可能性，並逐步排除不相關的診斷 。鑑別診斷的範圍可能包括：

• 潛在疾病：儘管客觀檢查未發現異常，但仍需考慮一些難以診斷的疾病，例如纖維肌痛症、慢性疲勞症候群、早期自體免疫疾病等 .
• 心理因素：壓力、焦慮、抑鬱等心理因素可能導致身體不適 .
• 身心症：患者的心理困擾可能以身體症狀表現出來 .
• 功能性疾病：某些器官或系統的功能異常，但沒有明顯的結構性病變 .
• 其他因素：藥物副作用、環境因素、生活方式等也可能引起不適 .

在鑑別診斷的過程中，重要的是要保持開放的心態，並根據患者的具體情況進行綜合評估 。有時候，可能需要進行額外的檢查或轉診至其他專科，以進一步釐清診斷 。

整合性處置策略：藥物與非藥物療法並行

藥物治療的角色與考量

在處理患者主觀不適但缺乏客觀證據支持的情況下，藥物治療並非總是首選，但它在某些情況下能有效控制症狀，改善患者的生活品質 。當患者的不適嚴重影響其日常生活，或經評估後確認與特定生理或精神疾病相關時，藥物治療可能成為必要的介入手段 .

藥物選擇需謹慎評估：

• 針對性用藥： 若診斷出潛在的精神健康問題，如焦慮、憂鬱，則可考慮使用抗焦慮藥或抗憂鬱藥 。需注意的是，精神科藥物有其潛在副作用，應詳細告知患者，並定期評估療效與副作用 .
• 對症治療： 針對特定症狀，如疼痛，可使用止痛藥；如睡眠障礙，可使用低劑量鎮靜安眠藥 。但應避免長期使用，以免產生依賴性或耐藥性 .
• 避免過度醫療： 在缺乏明確診斷的情況下，應避免給予過多或不必要的藥物 。過度醫療不僅增加患者的經濟負擔，更可能造成藥物不良反應，加重患者的不適 .

用藥注意事項：

• 詳細說明： 向患者詳細說明藥物的療效、副作用及使用方法，建立患者的信任感 .
• 監測與調整： 定期監測藥物療效及副作用，並根據患者的反應調整劑量或更換藥物 .
• 避免自行停藥： 告知患者不可自行停藥，以免症狀反彈或產生戒斷症狀 .

非藥物療法的多元應用

非藥物療法在處理主觀不適方面扮演著重要角色，尤其是在缺乏客觀證據支持的情況下 。這些療法著重於提升患者的自我調節能力、改善生活方式及處理潛在的心理社會因素，以達到緩解症狀、提升生活品質的目的 .

常見的非藥物療法：

• 認知行為療法（CBT）： 幫助患者識別並改變負面思維模式和行為 。CBT 可用於處理慢性疼痛、疲勞、失眠等問題 .
• 放鬆訓練： 包括深呼吸、冥想、瑜伽等，有助於減輕壓力、焦慮，改善睡眠 .
• 物理治療： 針對肌肉骨骼不適，可通過運動、按摩、熱敷等方式緩解疼痛，恢復功能 .
• 心理諮詢： 幫助患者探索和解決潛在的心理社會問題，如壓力、人際關係問題等 .
• 生活方式調整： 建議患者保持規律作息、均衡飲食、適度運動，避免不良嗜好（如吸菸、酗酒） .
• 其他療法： 音樂治療、藝術治療、懷舊治療等，可通過不同的媒介幫助患者表達情感、放鬆身心 .

非藥物療法的優勢：

• 副作用小： 相較於藥物治療，非藥物療法的副作用較小 .
• 提升自我效能： 通過學習和應用各種技巧，患者可以更好地管理自己的症狀，提升自我效能感 .
• 長遠效益： 非藥物療法不僅能緩解症狀，還能幫助患者建立健康的生活方式，從而獲得長遠的健康效益 .

整合性處置：兼顧身心

整合性處置策略強調藥物與非藥物療法的結合應用，根據患者的具體情況制定個體化的治療方案 。在實踐中，醫生需要綜合考慮患者的生理、心理和社會因素，選擇最適合的治療方法 .

整合性處置的原則：

• 以患者為中心： 充分了解患者的需求、偏好和價值觀，共同制定治療目標 .
• 多學科合作： 家庭醫學科醫師可與其他專科醫師（如精神科醫師、疼痛科醫師）、物理治療師、心理諮詢師等合作，為患者提供全方位的照護 .
• 定期評估與調整： 定期評估治療效果，並根據患者的反應調整治療方案 .
• 強調醫患溝通： 建立良好的醫患關係，鼓勵患者積極參與治療過程 .

案例分析：

一位長期受慢性疲勞困擾的患者，經檢查排除器質性病變後，醫生可考慮以下整合性處置方案：

• 藥物治療： 若伴有憂鬱或焦慮症狀，可考慮使用低劑量抗憂鬱藥 .
• 非藥物治療： 建議患者進行認知行為療法，學習壓力管理技巧；同時，鼓勵患者調整生活方式，保持規律作息、均衡飲食、適度運動 .
• 定期追蹤： 定期評估患者的症狀變化、生活品質及心理狀態，並根據情況調整治療方案 .

通過整合藥物與非藥物療法，家庭醫學科醫師可以更有效地幫助患者應對主觀不適，改善生活品質 .

整合性處置策略：藥物與非藥物療法並行，兼顧身心

治療方法	說明	適用情況	注意事項
藥物治療	在某些情況下能有效控制症狀，改善患者的生活品質。針對性用藥（如抗焦慮藥、抗憂鬱藥）、對症治療（如止痛藥、鎮靜安眠藥）。	患者的不適嚴重影響日常生活，或經評估後確認與特定生理或精神疾病相關時。	需謹慎評估藥物選擇，詳細說明藥物的療效、副作用及使用方法，定期監測藥物療效及副作用，並根據患者的反應調整劑量或更換藥物，避免自行停藥。
非藥物療法	提升患者的自我調節能力、改善生活方式及處理潛在的心理社會因素，以達到緩解症狀、提升生活品質的目的。包括認知行為療法（CBT）、放鬆訓練、物理治療、心理諮詢、生活方式調整、音樂治療、藝術治療、懷舊治療等。	缺乏客觀證據支持的主觀不適。	副作用小，提升自我效能，具有長遠效益。
整合性處置	藥物與非藥物療法的結合應用，根據患者的具體情況制定個體化的治療方案。	長期受慢性疲勞困擾，經檢查排除器質性病變的患者。	以患者為中心，多學科合作，定期評估與調整，強調醫患溝通。

醫病共享決策：以患者為中心的照護模式

共享決策的定義與重要性

醫病共享決策 (Shared Decision Making, SDM) 是一種以病人為中心的照護模式，強調醫療人員和病人在進行醫療決策前，能夠共同享有現有的實證醫療結果，結合病人自身的偏好與價值觀，提供病人所有可考量的選擇，並由臨床人員和病人共同參與醫療照護，達成醫療決策共識，並支持病人做出符合其偏好的醫療決策 。

在處理患者主觀不適但缺乏客觀檢查依據的情況時，醫病共享決策尤為重要。因為這類病症往往涉及多重因素，且患者的感受難以量化，單純由醫師主導決策可能無法充分考量患者的獨特需求和價值觀。

實施醫病共享決策有以下益處 ：

• 提升病人參與度：鼓勵病人主動參與自身的醫療照護，增加其對治療方案的理解和接受度。
• 促進醫病關係：建立互信、互相尊重的醫病關係，有助於更深入瞭解患者的需求和困境。
• 改善治療成效：通過共同討論，選擇最適合患者的治療方案，提高治療的依從性和滿意度。
• 減少醫療糾紛：由於決策過程透明且充分溝通，能降低因治療結果不如預期而產生的爭議。

如何在診療中實踐醫病共享決策

在家庭醫學科的診療情境中，落實醫病共享決策需要一套系統性的方法。以下提供幾個實用的步驟：

1. 提供充分資訊：醫師應向病人清楚說明各種可行的診斷和治療選項，包括藥物治療、非藥物治療、以及觀察等待等 。同時，也需解釋各選項的優缺點、風險、以及預期效果，確保病人對所有選擇有充分的瞭解。
2. 評估病人偏好：積極詢問病人對不同治療方案的偏好和價值觀。例如，病人對藥物副作用的容忍度、對非藥物療法的接受度、以及對生活品質的期望等 。
3. 共同討論決策：鼓勵病人提出疑問和疑慮，與醫師共同討論各種選項的利弊，並考量病人的個人情況和價值觀。在討論過程中，醫師應保持開放的態度，尊重病人的自主權，避免強加個人意見 。
4. 運用輔助工具：使用醫病共享決策輔助工具（Patient Decision Aids, PDAs），例如決策評估表、流程圖、以及多媒體教材等，幫助病人更有效地理解病情和各種選項 。衛生福利部醫病共享決策平台和台灣病人安全資訊網也整合了相關資源，方便醫療人員搜尋和使用 。
5. 支持病人決策：最終的決定應由病人做出，醫師則提供支持和協助。即使病人的選擇與醫師的建議不同，醫師也應尊重病人的決定，並提供必要的醫療照護 。

重點：在實踐醫病共享決策時，應注意以下幾點：

• 溝通技巧：運用良好的溝通技巧，例如積極聆聽、同理心、以及清晰表達，建立良好的醫病關係 。
• 文化敏感度：考量病人的文化背景和價值觀，提供適切的醫療照護。
• 持續學習：不斷學習最新的醫學知識和醫病共享決策技巧，提升自身的專業能力 。

以患者為中心的全方位照護

醫病共享決策是以患者為中心的照護模式的核心 。除了共同制定治療計畫，更要關注患者的整體福祉，包括生理、心理、社會、以及靈性層面 。

在面對主觀不適的患者時，醫師需要展現同理心，理解患者的痛苦和困擾，並提供心理支持。同時，也要考量社會因素，例如患者的家庭狀況、工作壓力、以及人際關係等，這些因素都可能影響患者的症狀和治療效果。此外，鼓勵患者探索生命的意義和價值，也有助於提升其整體幸福感 .

重點：以下是一些具體的做法：

• 全人照護：提供包括生理、心理、社會及靈性各方面需要的醫療照護 。
• 跨專業團隊合作：與其他醫療專業人員合作，例如心理師、物理治療師、營養師等，為患者提供全方位的照護 。
• 社區資源連結：連結社區資源，例如支持團體、健康講座、以及社會福利機構等，擴大對患者的照護範圍 。

通過醫病共享決策和以患者為中心的全方位照護，家庭醫學科醫師可以更有效地幫助患者應對主觀不適，提升其生活品質，並建立更和諧的醫病關係。

患者主觀不適結論

在面對患者主觀不適、客觀檢查卻無明確發現的狀況時，家庭醫學科醫師的角色不僅是診斷者，更是傾聽者和支持者。 我們必須運用同理心和專業知識，深入瞭解患者的感受，並提供全方位的照護 . 透過詳細的病史詢問、身心檢查、鑑別診斷，以及整合性的藥物與非藥物療法，我們能為患者制定個體化的治療方案 .

醫病共享決策的實踐，更能確保醫療決策符合患者的價值觀和偏好，提升其參與度和治療成效 . 請記住，即使缺乏客觀證據，患者主觀不適仍然是真實且需要被重視的 . 我們的目標是幫助患者應對不適，改善生活品質，並建立更和諧的醫病關係 .

身為醫療人員，持續精進我們的專業技能，並保持對患者的關懷與尊重，才能在這個充滿挑戰的領域中，真正為患者帶來福祉 .

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患者主觀不適 常見問題快速FAQ

什麼是主觀不適？

主觀不適指的是患者能感知到身體或心理上的不舒服，但醫療檢查無法找到明確的病理依據 。

主觀不適會對生活造成什麼影響？

主觀不適可能導致日常生活功能受限、情緒困擾加劇、社交互動減少、睡眠品質下降和工作效率降低 。

評估主觀不適時，病史詢問的重點是什麼？

病史詢問應涵蓋症狀描述、病程發展、影響因素、既往病史和心理社會史等面向，以全面瞭解患者的狀況 .

藥物治療在處理主觀不適中扮演什麼角色？

藥物治療並非總是首選，但能有效控制症狀，改善生活品質，需謹慎評估用藥，避免過度醫療 .

有哪些非藥物療法可以應用？

常見的非藥物療法包括認知行為療法、放鬆訓練、物理治療、心理諮詢和生活方式調整等，以提升自我調節能力 .

什麼是醫病共享決策？

醫病共享決策是一種以病人為中心的照護模式，醫療人員和病人在進行醫療決策前，共同享有現有的實證醫療結果，並結合病人自身的偏好與價值觀 .

如何在診療中實踐醫病共享決策？

提供充分資訊、評估病人偏好、共同討論決策、運用輔助工具，並支持病人決策 .

以患者為中心的照護模式，還包含哪些重點？

除了共同制定治療計畫，更要關注患者的整體福祉，包括生理、心理、社會、以及靈性層面 .