醫療法律實務：病歷完整與正確，醫療糾紛訴訟勝訴的關鍵

在醫療糾紛訴訟中，病歷扮演著至關重要的角色。一份完整且正確的病歷不僅是醫療照護的忠實記錄，更是醫師在面對法律挑戰時的堅固防線。病歷的完整性與正確性在法律問題處理中的重要性，怎麼再次強調都不為過。

本篇文章旨在探討如何建立一套完善的病歷管理制度，以確保病歷的內容真實、準確、完整，並符合相關法律規範。這不僅能提升醫療品質，更能在潛在的醫療糾紛中，有效保護醫療機構和醫護人員的權益。

專家建議： 醫療機構應定期審查並更新病歷管理流程，確保所有醫護人員都清楚瞭解病歷書寫的規範和重要性。同時，加強資訊安全防護，防止病歷資料外洩或被竄改。詳細的病歷記錄，可以保護醫療人員在訴訟中免於不必要的困擾 。

• 建立完善的病歷管理制度:醫師的法律防線
• 病歷書寫的標準作業程序(SOP)，確保病歷內容的準確性、完整性、即時性與清晰易讀性
• 病歷保存與銷毀制度，以及病歷遺失的處理方法
• 電子病歷系統的選擇與資訊安全管理
• 病歷調閱的程序與注意事項
• 醫療糾紛的預防與應對策略
• 醫療隱私的保護措施
• 醫師的法律義務與責任
• 如何利用病歷作為法律證據，保護醫病雙方的權益

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為有效建立醫師的法律防線，完善的病歷管理制度至關重要，以下提供具體建議：

1. 每次診療後務必詳實記錄病人的主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫及醫囑等資訊，確保病歷的完整性與準確性 .
2. 建立標準化的病歷管理流程，定期審查並加強醫護人員培訓，尤其關注電子病歷的資訊安全，以降低醫療糾紛風險 .
3. 嚴格遵守病歷保存期限與修改程序，修改時記錄原因、時間、修改人及內容，並經負責人審核，切勿隨意塗改 .

病歷之於醫療法律：定義、法律性質與在醫療糾紛中的重要性

病歷的定義與法律性質

病歷，在醫療法律領域中，扮演著舉足輕重的角色。要理解其重要性，首先需釐清病歷的定義與法律性質。根據《醫師法》第12條，病歷是指醫師執行業務時所製作的紀錄文書 ；而《醫療法》第67條則將病歷定義為醫師及各類醫事人員執行業務所製作的紀錄 。簡而言之，病歷是醫療過程中，醫事人員對於病人健康狀況、診療過程等所做的詳細紀錄 。

從法律性質來看，病歷屬於業務上文書 。這意味著病歷的製作具有法律上的義務，醫事人員必須如實、完整地記錄醫療過程。病歷的內容通常包含兩大類：臨床資料與行政資料 。臨床資料記錄病人的醫療狀況、身體檢查、臨床觀察、診斷、治療處置等；行政資料則包括病人基本資料、同意書、授權書等 。

• 醫師法第12條：明定醫師執行業務時應製作病歷 .
• 醫療法第67條：規定醫療機構應建立清晰、詳實、完整的病歷 .

病歷在醫療糾紛中的關鍵作用

在醫療糾紛中，病歷是釐清責任、保障醫病雙方權益的重要依據 .。一份詳實、完整的病歷，能夠忠實呈現醫療過程，還原當時的診療情境，有助於判斷醫療行為是否存在疏失 .。病歷的重要性體現在以下幾個方面：

1. 證據力：病歷是醫療訴訟中最具決定性的證據之一 .。它記錄了患者的病情發展、檢查結果、診斷依據、治療方案、醫囑執行情況等重要資訊 .。
2. 舉證責任：在醫療糾紛訴訟中，病歷的完整性與正確性會影響舉證責任的分配 .。若病歷記載不完整或有疏漏，法院可能減輕病患的舉證責任 .，甚至推定醫方存在過失 .。
3. 醫師的法律防線：一份清晰、完整的病歷是醫師自我保護的重要策略 .。它可以證明醫師已盡到醫療上的注意義務，並提供充分的資訊給予病人，使其能做出知情同意的決定 .。

因此，建立完善的病歷管理制度，確保病歷的真實性、完整性與及時性，不僅是醫療倫理的要求，更是醫師避免法律風險、保障自身權益的重要措施 .。

• 完整性：病歷應包含病人的基本資料、主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫及用藥紀錄等所有相關資訊 .。
• 準確性：病歷記載應客觀、真實，避免主觀臆斷或錯誤資訊 .。
• 及時性：醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日 .。

病歷管理的實務操作：建立標準作業程序，確保病歷品質

建立病歷管理標準作業程序 (SOP)

標準作業程序 (SOP) 在病歷管理中至關重要，它能確保病歷記錄的準確性、完整性、及時性與清晰易讀性 。一套完善的病歷管理制度，能有效提升醫療品質，降低醫療糾紛的風險 。以下列出建立病歷管理SOP的步驟與重點：

• 確立SOP的範圍： 首先，要明確SOP涵蓋的病歷管理範圍，例如：門診病歷、住院病歷、急診病歷等 。同時，也要界定SOP所規範的對象，包括醫師、護理師、病歷管理人員等。
• 制定病歷書寫規範： 制定詳細的病歷書寫規範，確保病歷內容的準確性 。規範應涵蓋以下幾個方面：
• 基本資料： 病人姓名、病歷號碼、出生年月日、性別、聯絡方式等。
• 主訴： 病人本次就診的主要原因。
• 病史： 詳細記錄病人過去病史、家族病史、藥物過敏史等。
• 檢查結果： 記錄所有相關的檢查結果，包括實驗室檢查、影像學檢查等 。
• 診斷： 根據病史和檢查結果，做出明確的診斷。
• 治療計畫： 詳細記錄治療計畫，包括藥物治療、手術治療、物理治療等。
• 醫囑： 清晰記錄醫囑內容，包括藥物名稱、劑量、用法、頻率等 。
• 病程記錄： 詳細記錄病程進展，包括病人症狀變化、治療效果、不良反應等 。
• 制定病歷保存與銷毀制度： 建立完善的病歷保存與銷毀制度，確保病歷資料的安全 。
• 保存期限： 依照相關法規，明確規定各類病歷的保存期限。
• 保存方式： 選擇適當的保存方式，例如：紙本保存、電子保存等。
• 銷毀程序： 制定嚴格的銷毀程序，確保病歷資料不會被洩漏。
• 遺失處理： 制定病歷遺失的處理方法。
• 建立電子病歷系統管理規範： 若採用電子病歷系統，則需要建立相應的管理規範 。
• 系統選擇： 選擇安全、穩定、易用的電子病歷系統。
• 權限管理： 建立嚴格的權限管理機制，限制不同人員對病歷的存取權限 。
• 資訊安全： 採取必要的資訊安全措施，防止病歷資料被非法入侵 。
• 備份與復原： 建立完善的備份與復原機制，確保病歷資料不會遺失 。
• 制定病歷調閱程序： 建立明確的病歷調閱程序，確保病歷調閱的合法性與安全性 。
• 調閱資格： 明確規定有權調閱病歷的人員。
• 調閱程序： 制定詳細的調閱程序，包括申請、審核、登記、歸還等。
• 調閱限制： 對於特殊病歷，例如：涉及隱私的病歷，應設定調閱限制。
• 建立醫療糾紛預防與應對策略： 制定醫療糾紛預防與應對策略，降低醫療糾紛的發生率 。
• 風險管理： 建立風險管理機制，定期評估醫療風險，並採取相應的預防措施 。
• 溝通技巧： 加強醫護人員的溝通技巧，提升醫病關係 。
• 糾紛處理： 建立完善的糾紛處理流程，及時處理醫療糾紛，避免事態擴大。
• 定期審查與更新SOP： 定期審查與更新SOP，確保其符合最新的法律法規與醫療實務 。

電子病歷的進階應用：資訊安全管理與風險防範

電子病歷資訊安全管理的重要性

隨著醫療資訊化的快速發展，電子病歷已成為現代醫療體系不可或缺的一部分。然而，電子病歷在帶來便利性的同時，也面臨著前所未有的資訊安全挑戰 。電子病歷包含大量的個人敏感資料，一旦洩漏或遭到篡改，不僅會損害病患的隱私權益，更可能導致醫療糾紛，甚至影響醫療機構的聲譽 。因此，建立完善的電子病歷資訊安全管理制度，是醫療機構必須正視的重要課題 。

資訊安全管理不僅僅是技術層面的問題，更涵蓋了法律法規、管理制度、人員培訓等多個方面。醫療機構應從整體層面出發，構建一套全面的資訊安全防護體系，確保電子病歷的安全 。

• 法規遵循：醫療機構應遵守相關法律法規，如《醫師法》、《醫療法》、《個人資料保護法》以及「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」等 。
• 風險評估：定期進行風險評估，識別潛在的威脅和漏洞，並據此制定應對策略 。
• 安全技術：採用適當的安全技術，如資料加密、身份驗證、存取控制等，保護電子病歷的安全 .
• 人員培訓：加強員工的資訊安全意識培訓，提高安全防護能力 .
• 應急響應：建立完善的應急響應機制，以便在發生安全事件時，能夠迅速有效地應對 .

電子病歷資訊安全管理的具體措施

為了有效防範電子病歷的資訊安全風險，醫療機構應採取以下具體措施：

1. 強化存取控制：實施最小權限原則，根據員工的角色和職責，授予適當的存取權限 。定期審查使用者權限，確保離職員工的權限立即撤銷 .
2. 多因素身份驗證：強制使用多因素身份驗證（MFA），例如結合密碼、生物識別或一次性密碼等，提高身份驗證的可靠性 .
3. 資料加密：對電子病歷中的敏感資料進行加密，防止資料洩漏。傳輸過程中，應使用加密通道，確保資料的機密性 .
4. 安全稽覈與監控：建立完善的安全稽覈機制，記錄所有對電子病歷的存取、修改等操作 。定期監控系統日誌，及時發現異常行為 .
5. 定期備份與恢復：定期對電子病歷進行備份，並將備份資料儲存在異地 。制定詳細的資料恢復計畫，確保在發生災難時，能夠迅速恢復資料 .
6. 委外廠商管理：若委託外部廠商建置或維護電子病歷系統，應簽訂書面契約，明確雙方的權利義務。確保委外廠商符合相關資訊安全標準 .
7. 雲端服務安全：若使用雲端服務儲存電子病歷，應選擇信譽良好的雲端服務供應商，並確保資料儲存地點在境內 。採取適當的風險管控措施，避免業務中斷 .
8. 安全意識培訓：定期對員工進行資訊安全意識培訓，提高他們對釣魚郵件、惡意軟體等威脅的警惕性 。
9. 應急響應演練：定期進行應急響應演練，模擬各種安全事件，提高員工的應對能力 .

此外，醫療機構可以參考ISO 27001等國際資訊安全標準，建立完善的資訊安全管理體系 。

電子病歷資訊安全管理的未來趨勢

隨著科技的不斷發展，電子病歷資訊安全管理也面臨著新的挑戰和機遇。以下是一些未來趨勢：

• 人工智慧（AI）的應用：AI可以應用於威脅檢測、漏洞分析、安全事件響應等方面，提高資訊安全管理的效率和準確性 .
• 區塊鏈技術的應用：區塊鏈技術可以應用於電子病歷的存儲和共享，提高資料的安全性、透明度和可追溯性。
• 零信任架構的導入：零信任架構強調“永不信任，始終驗證”，可以有效防範內部威脅和外部攻擊 .
• 聯邦式學習的應用：在保障病人隱私的前提下，透過聯邦式學習技術，讓各醫療機構可以共享資料和模型，共同提升醫療AI的效能 .
• 資安人才的培養：加強資安人才的培養，讓醫療機構擁有足夠的專業人員，應對日益複雜的資訊安全挑戰 .

總之，電子病歷資訊安全管理是一項持續性的工作，需要醫療機構不斷學習和改進，纔能有效地應對日益複雜的挑戰 .

電子病歷的進階應用：資訊安全管理與風險防範

沒有資料

病歷常見的缺失與防範：避免誤區，提升醫療安全與保障

常見病歷缺失類型

病歷的完整性與準確性是醫療品質的基石 。然而，在醫療實務中，病歷缺失的情況屢見不鮮，可能導致醫療糾紛，甚至影響病人的安全 。常見的病歷缺失類型包括：

• 資訊不完整：例如，患者的病史、藥物過敏史、家族史等資訊記錄不完整 。
• 記錄不準確：例如，診斷代碼錯誤、實驗室結果記錄錯誤、生命徵象數值有誤等 。
• 書寫不規範：字跡潦草難以辨識、使用不當的縮寫、缺乏必要的簽名等 .
• 延遲記錄：未能及時記錄診療過程中的重要資訊，例如用藥調整、病情變化等 .
• 缺乏邏輯性：病歷記錄的內容無法支持診斷或治療決策，缺乏合理的臨床推論 .
• 內容矛盾：不同醫護人員的記錄互相矛盾，或病歷記錄與檢查報告不符 .
• 缺乏溝通記錄：未記錄醫護人員與病人或家屬的溝通內容，例如知情同意、特殊要求等 .
• 未記錄重要檢查或治療施行/不施行的理由：未記錄未進行某項重要醫療處置的原因 。

病歷缺失的潛在風險

病歷缺失不僅影響醫療品質，還可能帶來以下風險：

• 醫療糾紛：不完整或不準確的病歷記錄，可能使醫療機構在醫療糾紛中難以舉證，增加敗訴的風險 .
• 病人安全：資訊缺失可能導致醫療人員無法全面瞭解病人狀況，做出錯誤的判斷或治療決策，進而影響病人安全 .
• 影響醫療品質：病歷是醫療團隊溝通的重要工具，缺失的病歷記錄會阻礙資訊交流，影響醫療照護的連貫性 .
• 法律責任：醫療人員可能因病歷缺失而承擔法律責任，例如違反醫療法規等 .
• 健保費用審查：不完整的病歷可能無法說服健保審查人員同意給付醫療費用 .

防範病歷缺失的策略

為了避免病歷缺失帶來的風險，醫療機構和醫療人員應採取以下策略：

• 建立標準作業程序（SOP）：制定清晰的病歷書寫規範，包括記錄內容、格式、術語使用等，確保所有醫療人員遵循一致的標準 .
• 使用結構化報告和電子病歷系統：利用電子病歷系統的結構化報告功能，提高病歷書寫效率，減少遺漏資訊的風險 . 同時，熟練運用系統中的標準化術語和模板，確保病歷記錄的一致性和準確性 . 善用複製貼上功能，但需注意前後內容須有重點修正 。
• 加強培訓和教育：定期舉辦病歷書寫相關的培訓課程，提升醫療人員對病歷管理重要性的認知，並學習正確的書寫技巧 .
• 實施同儕審查：建立病歷同儕審查制度，由同儕互相審查病歷記錄，及時發現並糾正錯誤或缺失 .
• 重視及時性：養成隨時記錄的習慣，及時記錄所有診療過程，包括患者主訴、檢查結果、診斷依據、治療方案及醫囑，避免資訊遺漏 .
• 強化溝通記錄：重視醫患溝通，將溝通內容（如知情同意、特殊要求等）記錄在病歷中，使用「六何法」（Who, What, When, Where, Why, How）完整記錄醫療過程 .
• 定期審閱病歷：定期審查自己的病歷書寫，從中學習改進，並參考相關法規和最新指南，提升病歷書寫的專業性和法律合規性 .
• 利用AI技術輔助：利用AI技術自動識別和糾正RWD中的錯誤和缺失值，將不同來源的數據轉換為統一的格式，提高數據的可用性 。

透過以上策略，可以有效減少病歷缺失的發生，提升醫療安全與保障。

建立完善的病歷管理制度:醫師的法律防線結論

綜上所述，病歷不僅是醫療照護的記錄，更是醫療法律實務中不可或缺的一環。從病歷的定義、法律性質，到其在醫療糾紛中的關鍵作用，再到電子病歷的資訊安全管理與風險防範，以及病歷常見的缺失與防範，我們深入探討了病歷管理的各個面向。建立完善的病歷管理制度：醫師的法律防線，這不僅能提升醫療品質、保障病人安全，更是醫療機構和醫護人員在面對法律挑戰時的重要保障 。

透過標準化作業程序（SOP）、資訊安全管理、風險評估與防範等措施，醫療機構可以有效地提升病歷的完整性、準確性和及時性 . 藉由AI技術輔助 ，或許能提升醫療數據的品質與效率。這不僅有助於減少醫療糾紛的發生，更能在不幸發生糾紛時，提供有力的法律證據，保護醫病雙方的權益 .

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建立完善的病歷管理制度:醫師的法律防線 常見問題快速FAQ

病歷在醫療法律中扮演什麼角色？

病歷是醫療過程中，醫事人員對於病人健康狀況、診療過程等所做的詳細紀錄，在醫療糾紛中是釐清責任、保障醫病雙方權益的重要依據 .

病歷管理SOP應包含哪些內容？

病歷管理SOP應涵蓋病歷書寫規範、保存與銷毀制度、電子病歷系統管理、病歷調閱程序、醫療糾紛預防與應對策略等，以確保病歷資料的準確性和安全性 .

電子病歷資訊安全管理有哪些重要性？

電子病歷包含大量敏感資料，洩漏或篡改會損害病患隱私及影響醫療機構聲譽，因此，建立完善的資訊安全管理制度至關重要 .

如何防範病歷常見的缺失？

為避免病歷缺失，醫療機構應建立標準作業程序、加強培訓、實施同儕審查、重視及時記錄、強化溝通記錄及利用AI技術輔助，以提升醫療安全與保障 .

醫療糾紛發生時，診所應如何準備充分的證據？

診所應確保病歷完整、準確、及時，妥善保存醫療文件，建立良好溝通紀錄，啟動證據保全程序，並尋求專業醫療法律顧問協助，以確保證據的法律效力 .

若要申請病歷複製本，應如何辦理？

醫療機構應受理患者本人或代理人、死亡患者近親屬或代理人提出的病歷資料複製申請，並在醫務人員完成病歷後提供，同時可收取合理的費用 .