多病共治責任分工：提升老年照護品質的關鍵策略

解析多病共治：定義、必要性與老年醫學的重要性

多病共治的定義與概念

多病共治，又稱多重慢性病共同治理，是指針對同時患有多種慢性疾病的患者，所採取的一種整合式照護模式。與傳統的單一疾病管理模式不同，多病共治強調以患者為中心，將其多種疾病視為一個整體，並提供全面、協調的照護。在多病共治中，醫療團隊會共同評估患者的整體健康狀況，制定個性化的治療計劃，並協同工作以確保患者獲得最佳的照護效果。美國醫師費因斯坦於1970年首次提出「共病症（comorbidity）」的概念，用於描述「在某特定疾病的病程中，既存或可能發生的任何衍生疾病。」主要在於釐清該疾病嚴重度與其影響，而從1976年開始，學者更常使用「多病共患（multimorbidity）」一詞來描述患有多重慢性病的患者。

共病症（Comorbidity）：指在某特定疾病的病程中，既存或可能發生的任何衍生疾病。
多病共患（Multimorbidity）：指一個人同時存在兩種或以上的疾病，這些共存疾病不見得以哪一個為核心而發展，也不刻意區分何者更重要。

多病共治的必要性

隨著人口老化，老年人罹患多重慢性病的比例也日益增加。多病共治的必要性體現在以下幾個方面：

提高照護品質：多病共治模式可以避免單一疾病管理造成的片段化照護，確保患者獲得全面且協調的照護。
改善患者預後：透過整合式的治療計劃，多病共治有助於改善患者的整體健康狀況，減少不良事件的發生，並延長預期壽命。
降低醫療成本：多病共治可以減少不必要的重複檢查和治療，提高醫療資源的使用效率，從而降低整體醫療成本。
提升患者生活品質：多病共治強調以患者為中心，關注患者的需求和目標，有助於提升患者的生活品質和滿意度。

例如，香港政府推出的「慢性疾病共同治理先導計劃」，就是為了讓市民「早發現、早治療」，資助45歲或以上、沒有已知糖尿病或高血壓病歷的香港居民，配對家庭醫生接受篩查和跟進。截至2025年5月31日，已有約131,200名市民參加此計劃。

多病共治在老年醫學中的重要性

老年人通常是多重慢性病的高發群體，因此多病共治在老年醫學中尤為重要。老年醫學強調全人照護，不僅關注疾病的治療，更重視老年人的功能維持、生活品質和社會參與。多病共治模式能夠整合老年醫學的理念，為老年患者提供更完善的照護。

老年綜合評估：透過老年綜合評估（Comprehensive Geriatric Assessment, CGA），可以全面瞭解老年患者的生理、心理、社會功能，以及潛在的健康風險，為多病共治提供重要的參考依據 .
多重用藥管理：老年人常因多重疾病而需要服用多種藥物，多病共治可以協助醫師評估藥物之間的交互作用，減少不適當用藥，並提升用藥安全性 .
衰弱評估與介入：衰弱是老年人常見的健康問題，多病共治可以早期識別衰弱風險，並提供相應的介入措施，以預防或延緩衰弱的發生 .

總之，多病共治是提升老年照護品質的關鍵策略之一，透過整合式的照護模式，可以為老年患者提供更全面、協調、以人為本的照護。

如何有效分工？多病共治團隊的角色職責與協作流程

多病共治團隊的核心角色與職責

多病共治的核心在於建立一個跨專業的醫療團隊，透過明確的分工與協作，為患有多重慢性病的老年人提供全面且持續的照護。團隊成員包括醫生、護士、藥劑師、營養師、物理治療師、社工等，各自具備不同的專業知識與技能。以下列出各成員的主要職責：

醫生：負責患者的診斷、治療方案制定與整體醫療管理。醫生需要整合各專科的會診意見，以全局觀念，統籌處理，避免單一專科診斷的弊病。同時，醫生也負責評估患者是否符合參與「慢性疾病共同治理先導計劃」（「慢病共治計劃」）的資格，並在診斷出有血糖偏高、患上糖尿病或高血壓後，由家庭醫生繼續為其診治和按臨床診斷處方藥物作長期跟進。
護士：提供患者日常護理、健康教育與疾病管理指導。護士可以與老年科醫師協同為患者普及運動能力下降的知識，介紹住院環境，引導患者選擇並使用合適的助行器，輔助康復師進行運動訓練，保障運動安全，瞭解患者居家居住環境，必要時給予調整建議。在「慢病共治計劃」中，護士可以在地區康健中心／站按家庭醫生轉介及計劃參加者狀況，安排專屬護士診所。
藥劑師：負責藥物管理、藥物諮詢與用藥指導，確保患者用藥安全與有效性。藥劑師可以與老年科醫師共同優化患者用藥方案，根據情況調整影響運動能力的藥物。藥師能透過雲端系統協助整合用藥，避免重複用藥和藥物衝突、確認用藥的正確性和安全性，並和醫師搭配給予精準的建議。
營養師：評估患者的營養狀況，制定個人化的飲食計劃，並提供營養諮詢與指導。營養師根據患者營養評估結果及飲食習慣，為患者制定個體化的營養策略，並進行營養宣教，普及營養常識。
物理治療師：評估患者的身體功能，制定運動治療計劃，幫助患者恢復或維持活動能力。康復師根據患者運動能力評估結果和基礎疾病，為患者制定適合的運動方案。在住院期間輔助患者完成運動康復，告知患者運動要領及注意事項。
社工：評估患者的社會心理需求，提供心理支持、社會資源連結與照護諮詢。

多病共治團隊的協作流程

為了確保多病共治團隊能夠有效運作，需要建立一套完善的協作流程。以下列出多病共治的常見步驟：

患者評估：多病共治團隊的各成員共同對患者進行全面評估，包括病史、身體檢查、功能評估、心理評估與社會評估。
制定治療計畫：根據評估結果，多病共治團隊共同制定個人化的治療計畫，涵蓋藥物治療、非藥物治療、生活方式調整、心理支持等。
實施幹預措施：多病共治團隊的各成員按照治療計畫，分工合作，共同實施幹預措施。
監測與評估：多病共治團隊定期監測患者的病情變化與治療效果，並根據需要調整治療計畫。
溝通協調：多病共治團隊的各成員之間保持密切溝通與協調，確保患者獲得連貫且協調的照護。

有效的溝通是多學科協作的基石。團隊成員應定期舉行會議，共同討論患者的病情與治療計畫。同時，也應建立暢通的溝通管道，方便成員之間隨時交流資訊。在溝通時，應尊重彼此的專業意見，並以患者的利益為優先考量。

此外，鼓勵家庭成員共同參與患者評估與幹預方案制訂，醫生應瞭解共病患者問題、想法和擔憂，讓患者及其家屬能夠充分了解自己的病情和治療方案等。透過醫護人員與病患及家屬的共同參與，有助於提升照護品質與效果。

有效分工的具體策略

為了實現多病共治的目標，以下列出一些有效分工的具體策略：

明確角色與職責：多病共治團隊的各成員應清楚瞭解自己在團隊中的角色與職責，以及其他成員的專業領域。
建立共同目標：多病共治團隊的各成員應以患者為中心，共同制定明確的治療目標，並為實現目標而努力。
促進資訊共享：多病共治團隊的各成員應及時分享患者的相關資訊，例如病史、檢查結果、用藥情況等，以避免資訊不對稱。
建立互信關係：多病共治團隊的各成員應彼此尊重、信任與支持，共同營造良好的團隊氛圍。
持續學習與成長：多病共治團隊的各成員應持續學習新的知識與技能，以提升自己的專業能力，並促進團隊的整體發展。

透過以上策略，可以建立一個高效協作的多病共治團隊，為老年慢性病患者提供更優質的照護服務。老年醫學科醫師在多學科協作中扮演核心管理作用，需要協調整合團隊診療意見，制定幹預計畫，根據病情變化及時調整治療方案。

多病共治責任分工. Photos provided by unsplash

成功案例與進階應用：多病共治的價值延伸與未來趨勢

國內外成功案例分析：實證多病共治的卓越成效

多病共治的理念已在全球範圍內獲得廣泛應用，並在實踐中展現出卓越的成效。透過分析國內外的成功案例，我們能更深入地瞭解多病共治如何提升老年照護品質，並為未來的實踐提供寶貴的借鑒。

香港慢性疾病共同治理先導計劃：香港於2023年11月推出「慢性疾病共同治理先導計劃」，旨在資助45歲或以上、未確診糖尿病或高血壓的香港居民，於私營醫療市場接受篩查，並由家庭醫生長期跟進。截至2025年6月，已有超過13萬市民參加該計劃，其中近4成完成篩查的參加者被診斷為血糖偏高或患有糖尿病、高血壓或高血脂。初步研究分析顯示，參加者在接受計劃安排的醫療輔導和治療後，健康狀況普遍改善，糖尿病患者的平均糖化血紅素顯著下降，高血壓患者的平均收縮壓也明顯降低 . 該計劃不僅能及早識別慢性疾病，更能透過家庭醫生的持續跟進，協助市民改善生活習慣，妥善管理慢性疾病 .
英國共病管理指南：英國國家健康與臨床優化研究所（NICE）於2016年發布了《共病：臨床評估與管理》指南，提出了共病管理的基本原則和步驟。該指南強調以人為本的照護模式，關注患者的整體健康狀況，而非僅僅針對單一疾病。透過多學科團隊的協作，為患者提供全面的評估、診斷和治療方案，從而提升患者的生活品質和預後。
美國老年醫學會老年共病患者診療指導原則：美國老年醫學會於2012年發布了《老年共病患者的診療指導原則》，提出了以患者為中心、針對老年共病患者的診治策略。該原則強調老年綜合評估的重要性，透過全面評估老年患者的生理、心理和社會功能，制定個體化的治療計劃。同時，該原則也重視多重用藥的管理，避免藥物間的相互作用和不良反應，確保用藥安全有效 .

價值延伸：多病共治在安寧照護與長期照護的應用

多病共治的價值不僅體現在慢性疾病的管理上，更可延伸應用於安寧照護與長期照護，為患者提供更全面、人性化的服務。

安寧照護：對於疾病末期的患者，多病共治的理念有助於整合醫療資源，提供症狀控制、疼痛管理、心理支持和靈性關懷等多方面的服務。透過多學科團隊的協作，減輕患者的痛苦，提升生活品質，讓他們在生命的最後階段也能安詳、有尊嚴地度過。
長期照護：對於需要長期照護的患者，多病共治模式可提供持續性的健康管理和支持服務。透過定期評估、個案管理和居家照護等措施，協助患者維持功能、預防併發症，並減輕家庭照護者的負擔。多病共治強調以患者為中心的照護理念，尊重患者的自主性和選擇權，讓他們在長期照護的過程中也能享有尊嚴和自主 .

未來趨勢：科技賦能與模式創新

隨著科技的發展和醫療模式的創新，多病共治的未來發展將更加令人期待。

人工智能（AI）：人工智能在多病共治中具有廣闊的應用前景。透過AI技術，可以分析大量的臨床數據，識別高風險人群，預測疾病發展趨勢，並制定個體化的治療方案。此外，AI還可以輔助醫生進行診斷和決策，提升醫療效率和準確性。
遠程醫療：遠程醫療打破了時空限制，讓患者在家中也能獲得醫療服務。透過遠程監測、線上諮詢和電子處方等方式，醫生可以隨時掌握患者的健康狀況，及時調整治療方案 . 遠程醫療尤其適用於偏遠地區和行動不便的老年人，有助於提升醫療的可及性和便利性。
模式創新：未來的多病共治模式將更加註重以患者為中心，強調跨專業協作和社區參與。透過建立整合式照護體系，整合醫療、護理、社工和社區資源，為患者提供全方位、連續性的服務。同時，鼓勵患者積極參與自我管理，提升健康素養，共同制定治療目標，實現醫患共決 .

總之，多病共治不僅是應對老年健康挑戰的有效策略，更是提升整體醫療照護水平的重要途徑。透過不斷的實踐和創新，我們有理由相信，多病共治將在未來的老年醫學領域發揮更重要的作用，為更多患者帶來健康和福祉 .

多病共治的成功案例、價值延伸與未來趨勢
香港慢性疾病共同治理先導計劃：香港於2023年11月推出「慢性疾病共同治理先導計劃」，旨在資助45歲或以上、未確診糖尿病或高血壓的香港居民，於私營醫療市場接受篩查，並由家庭醫生長期跟進。截至2025年6月，已有超過13萬市民參加該計劃，其中近4成完成篩查的參加者被診斷為血糖偏高或患有糖尿病、高血壓或高血脂。初步研究分析顯示，參加者在接受計劃安排的醫療輔導和治療後，健康狀況普遍改善，糖尿病患者的平均糖化血紅素顯著下降，高血壓患者的平均收縮壓也明顯降低 . 該計劃不僅能及早識別慢性疾病，更能透過家庭醫生的持續跟進，協助市民改善生活習慣，妥善管理慢性疾病 .
英國共病管理指南：英國國家健康與臨床優化研究所（NICE）於2016年發布了《共病：臨床評估與管理》指南，提出了共病管理的基本原則和步驟。該指南強調以人為本的照護模式，關注患者的整體健康狀況，而非僅僅針對單一疾病。透過多學科團隊的協作，為患者提供全面的評估、診斷和治療方案，從而提升患者的生活品質和預後 .
美國老年醫學會老年共病患者診療指導原則：美國老年醫學會於2012年發布了《老年共病患者的診療指導原則》，提出了以患者為中心、針對老年共病患者的診治策略。該原則強調老年綜合評估的重要性，透過全面評估老年患者的生理、心理和社會功能，制定個體化的治療計劃。同時，該原則也重視多重用藥的管理，避免藥物間的相互作用和不良反應，確保用藥安全有效 .
安寧照護：對於疾病末期的患者，多病共治的理念有助於整合醫療資源，提供症狀控制、疼痛管理、心理支持和靈性關懷等多方面的服務。透過多學科團隊的協作，減輕患者的痛苦，提升生活品質，讓他們在生命的最後階段也能安詳、有尊嚴地度過 .
長期照護：對於需要長期照護的患者，多病共治模式可提供持續性的健康管理和支持服務。透過定期評估、個案管理和居家照護等措施，協助患者維持功能、預防併發症，並減輕家庭照護者的負擔。多病共治強調以患者為中心的照護理念，尊重患者的自主性和選擇權，讓他們在長期照護的過程中也能享有尊嚴和自主 .
人工智能（AI）：人工智能在多病共治中具有廣闊的應用前景。透過AI技術，可以分析大量的臨床數據，識別高風險人群，預測疾病發展趨勢，並制定個體化的治療方案。此外，AI還可以輔助醫生進行診斷和決策，提升醫療效率和準確性。
遠程醫療：遠程醫療打破了時空限制，讓患者在家中也能獲得醫療服務。透過遠程監測、線上諮詢和電子處方等方式，醫生可以隨時掌握患者的健康狀況，及時調整治療方案 . 遠程醫療尤其適用於偏遠地區和行動不便的老年人，有助於提升醫療的可及性和便利性。
模式創新：未來的多病共治模式將更加註重以患者為中心，強調跨專業協作和社區參與。透過建立整合式照護體系，整合醫療、護理、社工和社區資源，為患者提供全方位、連續性的服務。同時，鼓勵患者積極參與自我管理，提升健康素養，共同制定治療目標，實現醫患共決 .

多病共治的挑戰與迷思：如何避免誤區並提升實務效能

常見挑戰：溝通協調、資源整合與患者依從性

多病共治雖然在理論上能為患者帶來更全面的照護，但在實際執行中，醫療團隊常常面臨多重挑戰。其中，溝通協調是首要難題。不同專業的醫療人員，例如醫生、護士、藥劑師、物理治療師等，可能因為專業背景、工作習慣或價值觀的差異，在溝通上產生誤解或衝突。若團隊成員未能有效溝通，可能導致治療方案不一致、資訊傳遞延遲或錯誤，進而影響患者的照護品質。有效的溝通策略包括：

建立共同照護目標：確保所有團隊成員對患者的照護目標有共識。
選擇合適的溝通管道：利用電子病歷、定期會議或線上協作平台，促進資訊共享 .
培養積極的溝通技巧：鼓勵團隊成員主動提問、積極聆聽，並尊重彼此的專業意見 .
建立標準化的溝通流程：制定明確的溝通SOP，確保重要資訊能及時傳達給相關人員 .

資源整合也是多病共治的一大挑戰。醫療資源，包括人力、設備、藥品等，往往有限。如何有效地分配和運用這些資源，以滿足多重慢性病患者的需求，是對醫療機構管理者的考驗。解決方案包括：

建立跨部門合作機制：整合各科室的資源，避免重複投資和浪費 .
優化資源配置流程：根據患者的需求和病情，合理分配醫療資源 .
導入資訊科技：利用大數據分析，預測資源需求，並進行精準配置 .

患者依從性是影響多病共治成效的另一個關鍵因素。多重慢性病患者往往需要同時服用多種藥物、接受多種治療，這對患者的記憶力、理解力和執行力都是挑戰。此外，複雜的治療方案也可能讓患者感到沮喪或無助，進而降低依從性。提升患者依從性的方法包括：

提供清晰易懂的資訊：用簡單的語言向患者解釋病情和治療方案，並提供書面資料供參考 .
鼓勵患者參與決策：讓患者瞭解治療的益處和風險，並尊重他們的選擇 .
建立良好的醫患關係：與患者建立互信的關係，鼓勵他們提出問題和疑慮 .
提供持續的支持和追蹤：定期關懷患者的狀況，並提供必要的協助 .

常見迷思：過度醫療、目標不一致與角色混淆

在推動多病共治的過程中，也存在一些常見的迷思需要澄清。首先是過度醫療的迷思。有些人認為，多病共治可能會導致醫療團隊為了追求「全面照護」，而對患者進行不必要的檢查或治療，反而增加患者的負擔和風險。為了避免這種情況，醫療團隊應：

制定明確的治療目標：在制定治療方案前，應與患者充分溝通，明確治療的目標和優先順序 .
遵循實證醫學原則：選擇有效的治療方法，避免使用不必要的或未經證實的療法 .
定期評估治療成效：定期評估治療方案的成效，並根據患者的反應進行調整 .

另一個常見的迷思是目標不一致。在多學科團隊中，不同專業的醫療人員可能對治療目標有不同的看法。例如，心臟科醫生可能更關注心血管疾病的控制，而腎臟科醫生可能更關注腎功能的保護。若團隊成員未能達成共識，可能導致治療方案的衝突和矛盾。為了避免這種情況，醫療團隊應：

加強團隊溝通：定期舉行會議，討論患者的病情和治療目標 .
建立共同決策機制：鼓勵團隊成員共同參與治療方案的制定，並尊重彼此的專業意見 .
以患者為中心：將患者的需求和意願放在首位，並根據患者的價值觀和偏好，制定個性化的治療方案 .

角色混淆也是多病共治中常見的問題。在多學科團隊中，每個成員都有自己的角色和職責。然而，在實際操作中，有時會出現角色混淆的情況，例如護士承擔了醫生的職責，或藥劑師幹預了營養師的工作。這種角色混淆不僅會影響團隊的協作效率，還可能導致醫療錯誤。為了避免角色混淆，醫療團隊應：

明確角色職責：在團隊成立之初，就應明確每個成員的角色和職責，並制定清晰的工作流程 .
加強專業培訓：提供相關的專業培訓，提升團隊成員的專業能力和素養 .
建立監督機制：建立有效的監督機制，確保每個成員都能在自己的職責範圍內工作 .

多病共治責任分工結論

總而言之，在人口老齡化和慢性病日益普遍的今天，多病共治已成為提升老年照護品質的必然選擇。而要真正落實多病共治，明確的責任分工至關重要。這不僅要求醫療團隊中的每一位成員，包括醫生、護士、藥劑師、治療師和社工等，都清楚瞭解自己的角色與職責，更需要他們之間建立高效的協作機制，確保患者獲得全面、協調的照護 . 透過清晰的分工與緊密的協作，我們纔能夠避免重複檢查、用藥衝突等問題，從而提升醫療資源的使用效率，並為患者提供更安全、更有效的治療方案 .

此外，多病共治的成功還需要充分考慮患者的需求和意願，鼓勵他們積極參與治療決策，共同制定個性化的治療方案 . 只有當患者真正成為照護過程中的主體，纔能夠提升他們的依從性，並最終改善治療效果 . 多病共治不僅僅是一種醫療模式，更是一種以人為本的照護理念，它強調尊重患者的自主性，關注他們的生活品質，並致力於提升他們的幸福感 .

展望未來，隨著科技的進步和醫療模式的創新，多病共治責任分工將會變得更加精細化和智能化。人工智能、遠程醫療等技術的應用，將有助於我們更好地監測患者的健康狀況，及時調整治療方案，並為他們提供更便捷、更高效的照護服務 . 讓我們攜手努力，共同推動多病共治的發展，為老年人的健康福祉貢獻力量 !

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多病共治責任分工常見問題快速FAQ

什麼是多病共治？

多病共治是指針對同時患有多種慢性疾病的患者，採取的一種整合式照護模式，強調以患者為中心，將其多種疾病視為一個整體，並提供全面、協調的照護 .

為什麼多病共治在老年醫學中很重要？

老年人通常是多重慢性病的高發群體，多病共治模式能夠整合老年醫學的全人照護理念，為老年患者提供更完善的照護，重視老年人的功能維持、生活品質和社會參與 .

多病共治團隊有哪些核心角色？

多病共治團隊通常包括醫生、護士、藥劑師、營養師、物理治療師、社工等，各自具備不同的專業知識與技能，共同為患者提供全面照護 .

多病共治的常見挑戰有哪些？

多病共治的常見挑戰包括溝通協調、資源整合與患者依從性，醫療團隊需要共同努力以克服這些挑戰，確保患者獲得最佳照護 .

如何提升多病共治團隊的溝通協調？

建立共同照護目標、選擇合適的溝通管道、培養積極的溝通技巧，並建立標準化的溝通流程，有助於提升多病共治團隊的溝通協調 .

如何避免多病共治中的過度醫療？

制定明確的治療目標、遵循實證醫學原則，並定期評估治療成效，有助於避免多病共治中的過度醫療，確保患者獲得適當的照護 .

多病共治如何應用於安寧照護與長期照護？

多病共治可延伸應用於安寧照護與長期照護，為患者提供症狀控制、疼痛管理、心理支持和靈性關懷等多方面的服務，提升生活品質 .

多病共治的未來發展趨勢為何？

人工智能（AI）、遠程醫療等技術在多病共治中具有廣闊的應用前景，未來的多病共治模式將更加註重以患者為中心，強調跨專業協作和社區參與 .