身為一位長期在兒科醫療前線的醫師，我深知完善的兒科紀錄不僅是醫療照護的基石，更是保護醫師的重要防線。很多時候，醫療糾紛的產生並非源於醫療疏失，而是因為紀錄不夠完整、清晰，導致事後難以釐清。因此，如何建立一份詳盡且易於理解的兒科病歷，絕對是每位兒科醫師的必修課。
一份在我的經驗裡，最常被忽略的是「溝通」的記錄。很多時候，家屬的疑慮並非來自於治療本身，而是對資訊的不理解。因此，記錄下您如何用簡單易懂的方式解釋病情、如何耐心回答家屬的提問，甚至記錄下家屬的情緒反應，都能在日後提供重要的背景資訊。記住，兒科紀錄的重要性不僅在於醫療行為的呈現，更在於建立醫病關係的信任橋樑。
這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
身為兒科醫療風險管理專家，我根據您提供的文章內容，針對「兒科紀錄的重要性:兒科醫師的自保證據」提出以下三點實用建議：
- 強化溝通紀錄，建立信任橋樑： 不僅記錄醫療行為本身，更要詳實記錄與家屬的溝通內容，包括病情解釋、提問回答、以及家屬的情緒反應。使用簡單易懂的語言，並記錄您如何確保家屬理解病情與治療方案，這能有效建立醫病信任，降低誤解與糾紛。例如，可記錄：「向家屬解釋發燒原因為病毒感染，已說明發燒可能反覆，重點在於觀察精神活力與食慾，並告知可使用退燒藥舒緩不適。」
- 病史詢問力求詳盡，不放過任何細節： 兒科病史詢問需耐心與技巧。針對出生史、餵養史、疫苗接種史、發展史、過去病史、家族病史、生活環境與習慣等面向，逐一詳細詢問並記錄。每個細節都可能影響診斷與治療決策，更是您在醫療爭議中最有力的後盾。例如，詳細記錄嬰兒的餵養史，包括母乳或配方奶品牌、餵養量、添加副食品的時間、是否有過敏反應等。
- 病歷書寫務必清晰完整，避免主觀判斷： 病歷紀錄需包含主訴、現病史、過去病史、藥物過敏史、家族病史、社會史等關鍵要素。使用醫學術語，避免主觀判斷，並確保字跡清晰可辨。每次看診都應及時更新病歷，記錄病情變化和治療效果。病歷不僅是醫療品質的保證，更是醫師自保的重要證據。例如，詳細記錄發燒的起始時間、體溫變化、使用退燒藥的種類與劑量、以及退燒後的反應等，並註明無藥物過敏史或已知藥物過敏史。
兒科紀錄的重要性：揭示病史書寫關鍵細節
各位兒科醫師，您好！病史，是病歷的核心，也是您在醫療糾紛中最強而有力的後盾。一份詳盡、準確的病史紀錄，不僅能幫助您更精確地判斷病情，更能在萬一發生醫療爭議時，清楚地呈現您的診療思路和決策依據。讓我們一起來看看，如何透過完善的病史書寫，為自己建立堅實的防護網。
病史詢問的黃金原則
在兒科，病史的詢問往往需要耐心與技巧，因為孩子可能無法清楚表達自己的感受，因此，我們需要仰賴家屬的描述，並從中抽絲剝繭，找出真正重要的資訊。以下幾點黃金原則，能幫助您更有效地收集病史：
- 詳問出生史：早產、難產、出生體重、Apgar 評分…這些都可能影響孩子日後的健康。例如，早產兒可能更容易出現呼吸道問題，而難產則可能導致神經系統損傷。
- 餵養史不可輕忽：母乳或配方奶餵養？何時開始添加副食品？是否有食物過敏史？詳細的餵養史能幫助我們判斷孩子的營養狀況，以及是否存在潛在的過敏風險。
- 疫苗接種史要確認：哪些疫苗已接種？何時接種？是否有不良反應？完整的疫苗接種史能幫助我們評估孩子對傳染病的抵抗力，並及時安排補種。
- 發展史的里程碑：抬頭、翻身、坐立、行走、說話…每個發展里程碑都反映了孩子的神經系統發育狀況。若發現發展遲緩，應及早評估與介入。
- 詳細記錄過去病史：過去曾罹患哪些疾病？接受過哪些治療？是否有住院或手術史？這些資訊能幫助我們瞭解孩子的整體健康狀況，並作為診斷與治療的參考。例如，有氣喘病史的孩子，在呼吸道感染時可能更容易出現呼吸困難。
- 家族病史很重要：父母、祖父母、兄弟姐妹是否有遺傳性疾病？家族病史能幫助我們評估孩子罹患某些疾病的風險。例如，若家族中有過敏史，孩子也更容易出現過敏體質。
- 生活環境與習慣：居住環境是否潮濕？是否有接觸寵物？飲食習慣如何？這些資訊能幫助我們瞭解孩子的生活環境，並找出潛在的致病因子。
病史紀錄的關鍵要素
詢問到詳盡的病史後，更重要的是將這些資訊完整、清晰地記錄下來。一份
- 主訴 (Chief Complaint)：家屬或病童此次就診的主要原因。要用簡潔明瞭的文字描述，例如「發燒三天」、「咳嗽有痰」等。
- 現病史 (History of Present Illness, HPI)：針對主訴做更詳細的描述，包括發病時間、症狀變化、嚴重程度、伴隨症狀、以及曾接受過的治療等。務必詳細記錄症狀的演變過程，例如發燒的起始時間、體溫變化、以及是否有使用退燒藥等。
- 過去病史 (Past Medical History, PMH)：詳細記錄過去曾罹患的疾病、接受過的治療、以及手術史等。
- 藥物過敏史 (Medication Allergy)：詳細記錄曾發生過的藥物過敏反應，包括過敏藥物名稱、過敏反應類型、以及發生時間等。務必註明無藥物過敏史或已知藥物過敏史。
- 家族病史 (Family History, FH)：詳細記錄父母、祖父母、兄弟姐妹的疾病史，尤其是遺傳性疾病。
- 社會史 (Social History, SH)：包括家庭環境、生活習慣、飲食習慣、以及接觸史等。
病史書寫的注意事項
在書寫病史時，除了要完整記錄上述關鍵要素外，還要注意以下幾點：
- 使用醫學術語：盡量使用專業的醫學術語，以確保資訊的準確性。
- 避免主觀判斷：客觀地記錄家屬或病童的描述，避免加入過多的主觀判斷。
- 字跡清晰可辨：字跡潦草的病歷不僅難以閱讀，也可能導致誤解或錯誤。
- 及時更新病歷：每次看診都應及時更新病歷，記錄病情的變化和治療效果。
- 注意法律責任：病歷是重要的法律文件，應妥善保管，並確保其真實性和完整性。
一份詳盡、準確的兒科病歷，是兒科醫師保護自己的重要工具。透過不斷學習和實踐，我們可以提升病歷書寫的品質，為自己建立更堅實的防護網。
兒科紀錄的重要性：檢查結果的精準呈現
身為兒科醫師，在病歷中精準呈現檢查結果至關重要。這不僅攸關診斷的正確性，更是保護自己、避免醫療糾紛的重要環節。詳細且清晰的檢查結果記錄，能讓其他醫療人員快速瞭解患童的狀況，也能在必要時成為您專業判斷的有力佐證。讓我們來看看如何將檢查結果完美地呈現於病歷之中：
檢查結果記錄的關鍵要點：
- 完整描述：
不論是理學檢查、影像學檢查還是實驗室檢查，都應該詳盡記錄。例如，在描述呼吸音時，除了記錄是否有喘鳴或囉音外，也應註明聲音的部位、性質、以及與呼吸週期的關係。影像學檢查的描述應包括檢查的日期、種類、以及重要的發現。實驗室檢查則需記錄檢驗的項目、數值、以及參考範圍。如果檢查結果異常，更要詳細描述異常的程度與特徵。
- 量化數據：
盡可能使用具體的數值來呈現檢查結果。例如，發燒時記錄體溫的準確數值，心跳過快時記錄每分鐘的心跳次數，血氧過低時記錄血氧飽和度的百分比。量化的數據不僅能更客觀地呈現患童的狀況，也能方便後續的追蹤與比較。
- 清晰標註：
對於影像學檢查，務必清楚標註檢查的部位、方向、以及使用的技術。例如：「胸部X光，後前位」、「腹部超音波」。對於實驗室檢查，則需標註檢體的種類、檢驗的方法、以及使用的單位。清晰的標註能避免混淆，確保其他醫療人員能正確解讀檢查結果。
- 異常結果的特別註記：
檢查結果若與正常值有異，務必明確標示，並加以註解。例如，白血球過高時，應註明「白血球升高，可能感染」，並記錄白血球的具體數值。若醫師已針對異常結果進行評估或處置，亦應記錄於病歷中。這能展現醫師對異常結果的敏感度與積極處理的態度。
- 繪圖輔助：
在某些情況下，繪圖能更生動地呈現檢查結果。例如，皮膚科醫師可以使用繪圖來記錄皮疹的分佈與形態，骨科醫師可以使用繪圖來記錄骨折的位置與角度。繪圖時應注意標示清楚、比例正確，並註明繪圖者的姓名與日期。
- 整合呈現：
將所有相關的檢查結果整合在一起呈現，能更全面地瞭解患童的狀況。例如，對於呼吸道感染的患童，應將理學檢查（呼吸音、呼吸速率）、影像學檢查（胸部X光）、以及實驗室檢查（白血球、CRP）的結果整合在一起分析。整合的呈現能幫助醫師做出更精確的診斷與治療決策。
- 注意檢查時兒童的狀態：
兒童在檢查當下的狀態，例如是否有哭鬧、掙扎，有時候會影響檢查結果的判讀。務必記錄兒童的配合度，例如「X光檢查時，患童因哭鬧無法配合，影像略為模糊」。
實例說明：
假設您診斷一位疑似肺炎的5歲病童，以下為病歷中檢查結果呈現的範例：
理學檢查：
聽診右下肺可聞及細囉音，呼吸速率每分鐘30次，胸廓起伏正常。
影像學檢查：
胸部X光（2025/04/20，後前位）：右下肺葉呈現浸潤陰影，疑似肺炎。
實驗室檢查：
白血球15000/μL（參考範圍：4000-10000/μL），CRP 50mg/L（參考範圍：＜10mg/L）。
綜合評估：
根據理學檢查、影像學檢查及實驗室檢查結果，診斷為右下肺肺炎，給予抗生素治療。
透過以上方式，就能將檢查結果完整、清晰、精準地呈現於病歷之中。這不僅能提升醫療品質，也能在必要時保護自己，避免不必要的醫療糾紛。請記住，一份好的病歷，是兒科醫師最重要的自保工具。
兒科紀錄的重要性:兒科醫師的自保證據. Photos provided by unsplash
兒科紀錄的重要性：診斷與治療計畫的清晰闡述
在兒科醫療中，清晰、明確的診斷與治療計畫是保障患兒權益、提升醫療品質以及預防醫療糾紛的關鍵。一份完善的病歷紀錄，不僅能忠實呈現醫師的診斷思路，更能詳細記錄治療計畫的制定依據，確保醫療團隊能有效執行，並為日後的回顧與評估提供重要參考。
診斷依據的詳細記錄
兒科醫師在面對複雜多變的兒童疾病時，往往需要透過詳細的病史詢問、全面的身體檢查、以及必要的輔助檢查才能做出正確的診斷。因此，病歷紀錄中應詳細記載診斷的依據，包括：
- 病史重點：清楚記錄患兒的主訴、現病史、過去病史、家族史、以及相關的社會史。特別是對於新生兒和嬰幼兒，更要詳細記錄餵養史、生長發育史、以及預防接種史。
- 身體檢查發現：詳細描述各系統的檢查結果，包括一般狀況、生命徵象、皮膚、頭頸部、心肺、腹部、神經系統等。對於異常發現，應具體描述其性質、位置、大小、以及程度。
- 輔助檢查結果：完整記錄所有影像學檢查、實驗室檢查、以及其他特殊檢查的結果，並註明檢查的日期、時間、以及執行單位。對於異常結果，應詳細分析其臨床意義，並作為診斷的參考。
- 鑑別診斷分析：針對可能的診斷，逐一分析其可能性，並說明排除或支持的理由。對於罕見或複雜的疾病，應詳細查閱相關文獻，並記錄參考的資料來源。
治療計畫的具體內容
一份完整的治療計畫，應包含明確的治療目標、具體的治療措施、以及詳細的用藥指導。病歷紀錄中應詳細記錄治療計畫的各個方面，包括：
- 治療目標：明確說明治療的預期效果，例如緩解症狀、控制病情、預防併發症、以及促進康復。
- 治療措施：詳細記錄所採取的治療方法，包括藥物治療、手術治療、物理治療、以及其他支持性治療。對於藥物治療，應明確記錄藥物的名稱、劑量、途徑、以及頻率。對於手術治療，應詳細記錄手術的名稱、術式、以及術中發現。
- 用藥指導：向家屬提供詳細的用藥指導，包括藥物的用途、用法、用量、副作用、以及注意事項。對於特殊用藥，應特別說明其使用方法和潛在風險。
- 監測計畫：制定周密的監測計畫，定期評估治療效果，並及時調整治療方案。對於病情不穩定的患兒，應加強監測，並隨時準備應對突發狀況。
- 替代方案：詳細記錄替代方案，例如當前治療無效或出現副作用時，可以考慮的其他治療選擇，並說明其優缺點。
診斷與治療決策的風險管理
在兒科醫療中，診斷與治療決策往往涉及高度的不確定性。為了降低醫療風險，兒科醫師應在病歷紀錄中充分展現其風險管理的意識和措施，包括：
- 考慮不確定性：承認診斷或治療可能存在不確定性，並記錄可能影響結果的因素。例如，對於早期感染，可能難以確定病原體，需要根據臨床經驗和實驗室檢查結果進行經驗性治療。
- 記錄決策過程：詳細記錄決策的依據，包括參考的指南、文獻、以及專家意見。對於有爭議的治療方案，應充分討論，並記錄不同意見和最終的決策理由。
- 與家屬充分溝通：向家屬充分解釋診斷的不確定性、治療的風險與益處、以及替代方案，並取得知情同意。在溝通過程中，應耐心傾聽家屬的疑慮，並及時解答其問題。
- 持續評估與調整：在治療過程中，持續評估患兒的病情變化，並根據評估結果及時調整治療方案。對於病情惡化或出現不良反應的患兒，應立即採取措施，並詳細記錄處理經過。
病歷範例：例如，在記錄一位因發燒就診的嬰兒時，除了詳細記錄病史、體檢結果和實驗室檢查外，還應記錄鑑別診斷的考量（如病毒感染、細菌感染、泌尿道感染等），以及選擇特定抗生素的理由。同時，要清楚記錄告知家屬發燒可能的原因、需要注意的症狀變化，以及何時需要立即回診。 (病歷範例參考)
總之，清晰闡述診斷與治療計畫是兒科病歷書寫中至關重要的一環。透過詳細記錄診斷依據、具體內容、以及風險管理措施，兒科醫師不僅能提升醫療品質，更能有效保障自身權益，並在面對潛在醫療糾紛時提供有力的證據。 (醫療法規參考)
| 主題 | 內容 | 說明 |
|---|---|---|
| 診斷依據的詳細記錄 | 病史重點 | 清楚記錄患兒的主訴、現病史、過去病史、家族史、以及相關的社會史。特別是對於新生兒和嬰幼兒，更要詳細記錄餵養史、生長發育史、以及預防接種史。 |
| 身體檢查發現 | 詳細描述各系統的檢查結果，包括一般狀況、生命徵象、皮膚、頭頸部、心肺、腹部、神經系統等。對於異常發現，應具體描述其性質、位置、大小、以及程度。 | |
| 輔助檢查結果 | 完整記錄所有影像學檢查、實驗室檢查、以及其他特殊檢查的結果，並註明檢查的日期、時間、以及執行單位。對於異常結果，應詳細分析其臨床意義，並作為診斷的參考。 | |
| 鑑別診斷分析 | 針對可能的診斷，逐一分析其可能性，並說明排除或支持的理由。對於罕見或複雜的疾病，應詳細查閱相關文獻，並記錄參考的資料來源。 | |
| 治療計畫的具體內容 | 治療目標 | 明確說明治療的預期效果，例如緩解症狀、控制病情、預防併發症、以及促進康復。 |
| 治療措施 | 詳細記錄所採取的治療方法，包括藥物治療、手術治療、物理治療、以及其他支持性治療。對於藥物治療，應明確記錄藥物的名稱、劑量、途徑、以及頻率。對於手術治療，應詳細記錄手術的名稱、術式、以及術中發現。 | |
| 用藥指導 | 向家屬提供詳細的用藥指導，包括藥物的用途、用法、用量、副作用、以及注意事項。對於特殊用藥，應特別說明其使用方法和潛在風險。 | |
| 監測計畫 | 制定周密的監測計畫，定期評估治療效果，並及時調整治療方案。對於病情不穩定的患兒，應加強監測，並隨時準備應對突發狀況。 | |
| 替代方案 | 詳細記錄替代方案，例如當前治療無效或出現副作用時，可以考慮的其他治療選擇，並說明其優缺點。 | |
| 診斷與治療決策的風險管理 | 考慮不確定性 | 承認診斷或治療可能存在不確定性，並記錄可能影響結果的因素。例如，對於早期感染，可能難以確定病原體，需要根據臨床經驗和實驗室檢查結果進行經驗性治療。 |
| 記錄決策過程 | 詳細記錄決策的依據，包括參考的指南、文獻、以及專家意見。對於有爭議的治療方案，應充分討論，並記錄不同意見和最終的決策理由。 | |
| 與家屬充分溝通 | 向家屬充分解釋診斷的不確定性、治療的風險與益處、以及替代方案，並取得知情同意。在溝通過程中，應耐心傾聽家屬的疑慮，並及時解答其問題。 | |
| 持續評估與調整 | 在治療過程中，持續評估患兒的病情變化，並根據評估結果及時調整治療方案。對於病情惡化或出現不良反應的患兒，應立即採取措施，並詳細記錄處理經過。 |
兒科紀錄的重要性：用藥與溝通，自保雙管齊下
除了詳細記錄病史、檢查結果和診斷治療計畫外，用藥紀錄與醫病溝通更是兒科醫師在醫療風險管理中不可或缺的兩大環節。完善的用藥紀錄能確保用藥安全，降低藥物不良反應的風險；良
精確的用藥紀錄：保障患兒用藥安全
兒科用藥有其特殊性，兒童的生理機能尚未發育完全，對藥物的吸收、代謝、排泄與成人有所不同。因此，精確的用藥紀錄至關重要，能幫助醫師追蹤療效，及早發現並處理藥物不良反應。一份完整的兒科用藥紀錄應包含以下內容：
- 完整的藥物名稱與劑量： 務必記錄藥物的商品名、學名、劑量、給藥途徑（口服、靜脈注射等）、給藥頻率及給藥時間。對於需要依照體重或體表面積計算劑量的藥物，應清楚記錄計算過程，確保劑量的準確性。 建議參考美國食品藥品監督管理局(FDA) 兒科用藥資訊，確保用藥資訊的正確性。
- 用藥原因（適應症）： 清楚記錄使用該藥物的原因，例如「治療細菌性肺炎」、「緩解發燒」等。這有助於後續追蹤藥物療效，並評估是否需要調整用藥。
- 藥物過敏史：詳細記錄患兒過去的藥物過敏史，包括過敏藥物名稱、過敏反應類型（紅疹、呼吸困難等）以及發生時間。並在病歷中醒目位置標註，提醒醫護人員注意。
- 用藥後的反應： 仔細記錄患兒用藥後的反應，包括療效（症狀是否改善）、副作用（食慾不振、噁心、嘔吐等）以及其他不良反應（紅疹、過敏等）。若出現不良反應，應立即停止用藥並採取相應處理，並詳細記錄處理過程。
- 特殊用藥指導： 針對特殊藥物（如吸入型藥物、胰島素等），應詳細記錄用藥指導內容，包括用藥方法、注意事項以及可能出現的副作用。
- 家屬的用藥配合度： 記錄家屬對於用藥的配合度，例如是否按時給藥、是否瞭解用藥方法等。若家屬配合度不佳，應加強用藥教育，並記錄溝通內容。
有效的醫病溝通：建立互信的醫病關係
良
- 耐心傾聽： 耐心傾聽家屬的疑慮、擔憂和問題，讓他們感受到被重視。
- 同理心： 設身處地為家屬著想，理解他們的心情。例如，當家屬對孩子的病情感到焦慮時，可以說：「我理解您現在一定很擔心，我會盡全力幫助您的孩子。」
- 清晰易懂的解釋： 用簡單、清晰、易懂的語言向家屬解釋病情、診斷、治療計畫以及可能出現的風險與益處。避免使用過多專業術語，以免家屬聽不懂。
- 充分的資訊提供： 提供家屬充分的資訊，讓他們瞭解病情發展的可能情況，以及各種治療方案的選擇。
- 共同參與決策： 鼓勵家屬參與醫療決策，讓他們感受到自己對孩子的治療有發言權。
- 處理負面情緒： 當家屬出現負面情緒（如憤怒、焦慮等）時，要保持冷靜，耐心傾聽並給予支持。避免與家屬發生爭執，以免激化矛盾。
- 記錄溝通內容： 將重要的溝通內容記錄在病歷中，包括溝通時間、地點、參與人員、溝通內容以及達成的共識。這份紀錄不僅能幫助醫師回顧病情，也能作為日後可能發生的醫療糾紛的重要證據。
- 瞭解相關法律： 熟悉與兒童醫療相關的法律法規，例如《兒童及少年福利與權益保障法》，確保在診療過程中符合法律規範。
總之，兒科醫師應將用藥安全與醫病溝通視為同等重要的環節，在日常工作中落實，纔能有效降低醫療糾紛的風險，保障自身權益，並為患兒提供更安全、更優質的醫療服務。通過清晰的用藥記錄和有效的醫患溝通，兒科醫生可以建立更強大的防禦體系，在複雜的醫療環境中保護自己和患者。同時也可以參考台灣醫學會的網站，獲取更多醫療資訊。
兒科紀錄的重要性:兒科醫師的自保證據結論
身為兒科醫師，我們肩負著守護兒童健康的重責大任。透過這篇文章，我們深入探討了兒科紀錄的重要性:兒科醫師的自保證據，涵蓋了病史詢問、檢查結果呈現、診斷與治療計畫、用藥紀錄以及醫病溝通等各個層面。
兒科紀錄的重要性:兒科醫師的自保證據不僅體現在醫療品質的提升，更在於保護醫師自身權益。一份詳盡、準確、清晰的病歷，就像是醫師的盾牌，能在面臨潛在醫療糾紛時提供最有力的證據。
以下幾點是各位兒科醫師務必銘記在心的：
- 持續精進病歷書寫技巧： 不斷學習最新的病歷書寫規範與技巧，確保病歷的完整性與準確性。
- 重視醫病溝通： 建立良
兒科紀錄的重要性:兒科醫師的自保證據提醒我們，完善的兒科紀錄並非僅僅是例行公事，而是對醫療品質的承諾，更是對自身專業的保障。讓我們一起努力，建立更安全、更可靠的兒科醫療環境，為孩子們的健康成長保駕護航！
兒科紀錄的重要性:兒科醫師的自保證據 常見問題快速FAQ
問題一：為什麼兒科病歷紀錄中，醫病溝通的內容如此重要？該記錄哪些細節？
一份詳盡的兒科病歷紀錄不僅要包含醫療行為的呈現，更要記錄下醫病溝通的細節。家屬的疑慮往往來自於對資訊的不理解，因此，務必記錄您如何用簡單易懂的方式解釋病情、如何耐心回答家屬的提問，甚至家屬的情緒反應。這些資訊能在日後釐清爭議時，提供重要的背景資訊，證明您已盡到告知的義務，並積極建立醫病關係的信任橋樑。 例如，記錄下您如何告知家屬發燒可能的原因、需要注意的症狀變化，以及何時需要立即回診。
問題二：在書寫病史時，除了主訴和現病史，還有哪些項目是絕對不能遺漏的？
除了主訴和現病史，完整的病史紀錄還應包含以下關鍵要素：過去病史、藥物過敏史（務必註明無藥物過敏史或已知藥物過敏史）、家族病史、以及社會史。對於兒科患者，更要特別注意詳細記錄出生史、餵養史、疫苗接種史和發展史。這些資訊能幫助您全面瞭解患兒的整體健康狀況，並作為診斷與治療的重要參考。 例如，早產兒可能更容易出現呼吸道問題，而難產則可能導致神經系統損傷，這些都應在病歷中詳細記錄。
問題三：如果檢查結果出現異常，我應該如何在病歷中記錄才能更清楚地呈現患童的狀況？
檢查結果若與正常值有異，務必明確標示，並加以註解。例如，白血球過高時，應註明「白血球升高，可能感染」，並記錄白血球的具體數值。此外，醫師若已針對異常結果進行評估或處置，亦應記錄於病歷中，展現醫師對異常結果的敏感度與積極處理的態度。 務必記錄兒童的配合度，例如「X光檢查時，患童因哭鬧無法配合，影像略為模糊」。 將所有相關的檢查結果整合在一起呈現，能更全面地瞭解患童的狀況。例如，對於呼吸道感染的患童，應將理學檢查（呼吸音、呼吸速率）、影像學檢查（胸部X光）、以及實驗室檢查（白血球、CRP）的結果整合在一起分析。
