健保申報是醫療院所營運的重要環節，但申報過程中難免遇到爭議。這些爭議不僅耗費時間精力，更可能導致罰款甚至影響診所聲譽。本文旨在全面解析健保申報爭議，釐清醫師診所的權責，並提供具體的預防之道，協助醫療從業人員在合規的前提下提供優質的醫療服務。
常見的健保申報爭議包括申報資料不實、病歷記載不完整、診斷碼選擇錯誤、以及自費項目申報爭議等。瞭解這些爭議的類型和成因，是避免受罰的第一步。醫師診所作為醫療服務提供者，對健保申報負有主要責任。診所負責醫師對於院所的醫療業務負有督導責任，因此通常需要對院所的全部虛報行為負責。因此，建立完善的內部控制機制，加強員工教育訓練，並確保所有醫事人員瞭解並遵守健保相關法規至關重要。
預防勝於治療。本文將提供一系列實用建議，包括嚴謹病歷書寫、熟悉法規並關注更新、建立標準作業流程（SOP）與內部審核機制、精確選用診斷碼、明確告知與取得同意、誠實申報、善用醫療資訊系統與諮詢專業，以及妥善保存資料等。此外，若不幸遇到健保申報爭議時，本文也將說明如何處理，包括申請審議的流程和注意事項。
提醒您，務必誠實申報醫療費用，切勿虛報、浮報。醫療資訊系統有助於提升申報效率與準確性，如有疑問，應積極諮詢健保相關專業人士。此外，應妥善保存所有與健保申報相關的進貨憑證、使用紀錄、病歷等，以備查覈。透過嚴謹的內部管理和對法規的充分了解，醫師診所可以有效避免健保申報爭議，並在合規的前提下提供優質的醫療服務。避免因不當申報而受罰。
立即瞭解如何避免健保申報爭議！
掌握健保申報關鍵，醫師診所權責分明，遠離罰款風險！
- 確實記錄病歷，確保完整、準確、及時，作為申報依據，避免爭議 。
- 熟悉健保法規與申報流程，定期更新知識，選用正確診斷碼，減少申報錯誤 。
- 建立內部稽覈機制，定期審查申報資料，主動發現並改正錯誤，降低違規風險 。
- 自費項目事先充分告知患者，取得知情同意並記錄於病歷，避免後續爭議 。
- 妥善保存所有申報相關文件及憑證，以備健保署查覈，維護自身權益 。
- 誠實申報，切勿虛報或浮報醫療費用，並積極諮詢專業人士，確保申報合規 。
- 建立標準作業流程（SOP），涵蓋病歷書寫、診斷碼選取、申報資料填寫等環節，降低錯誤機率 .
詳解健保申報爭議類型與醫師診所的權責歸屬
在健保申報的過程中，醫師診所可能面臨各種爭議。這些爭議通常涉及申報的正確性、醫療服務的適當性，以及對健保法規的遵循。醫師診所作為健保特約醫事服務機構，肩負著正確申報、提供合規醫療服務的責任。
健保申報爭議的類型
健保申報爭議的類型多樣，常見的包括：
- 虛報費用/無中生有：例如，將自費的健檢、體檢等項目，申報為疾病診療費；或申報病人實際上未接受的醫療服務或藥品。
- 病歷記載不實或不符：病歷記載與實際申報的醫療項目不符，或是病歷記載不完整，無法佐證申報的內容。
- 診斷碼選取錯誤：誤用診斷碼，導致申報的費用與實際病情不符，可能被視為異常申報。
- 重複申報：同一項醫療服務或藥品重複申報。
- 未依規定提供服務：例如，藥師未全程調劑，或行政人員執行非其資格可進行的醫療業務。
- 容留非具資格者執行業務：例如，讓無合格醫師資格者執行醫療業務，或由非藥師執行調劑工作。
- 違反特約與管理辦法：未遵守健保署的相關規定，包括申報、收費、醫療服務等各方面。
醫師診所的權責
醫師診所作為健保特約醫事服務機構，在健保申報中負有以下權責：
- 正確申報義務：診所應確保所有健保申報的項目都是真實、準確且符合規定的。
- 病歷記載與保存：完整的病歷記載是釐清爭議的重要證據，診所應妥善保存並提供相關資料。
- 遵守法規與規定：診所必須熟悉並遵守全民健康保險法、相關子法規以及與健保署簽訂的特約條款。
- 醫事人員的管理：負責醫師對院所的醫療業務負有督導責任，應確保所有醫事人員都依規定行事。
- 告知義務：診所應盡告知義務，讓病患瞭解醫療費用、自費項目等相關資訊，避免因資訊不對稱產生爭議。
當發生健保申報爭議時，保險對象、扣費義務人、投保單位及保險醫事服務機構（包括醫師診所）可以向「全民健康保險爭議審議會」申請審議。 若對審議結果不服，則可依法提起訴願及行政訴訟。
嚴謹病歷書寫與法規遵循：避免申報爭議的關鍵步驟
病歷書寫與法規遵循是避免醫療申報爭議的關鍵，確保醫療機構在進行醫療費用申報時，能夠符合相關法規要求，同時也為醫療行為提供清晰、準確的紀錄，以保障醫病雙方的權益。
病歷書寫的要點：
- 完整性： 病歷應詳細記錄病人的基本資料、主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫、用藥、醫囑執行情況等所有相關資訊。這有助於清晰地還原整個診療過程。
- 準確性： 病歷記錄必須真實、客觀，避免主觀臆斷或錯誤資訊。使用清晰易懂的文字，並盡可能量化症狀，詳細描述其期間、嚴重性及變化。對於無法清晰表達的病人，應註明資料來源。
- 及時性： 病歷應在診療過程後盡快書寫和更新，以反映病情變化。延遲記錄可能導致無法反映真實情況，進而在爭議時處於不利地位。
- 清晰性： 避免使用模糊不清或容易引起誤解的詞語，確保醫護人員之間能夠準確理解。若使用縮寫，應遵循醫療機構的規範。
- 佐證性： 病歷應能佐證醫療決策的合理性與必要性，例如記錄與病患的溝通內容，特別是告知風險、替代方案並取得知情同意的過程。
法規遵循的要點：
- 熟悉法規： 深入理解健保法規、醫療法、醫師法等相關法律條文，避免因不熟悉規定而觸犯。
- 遵循申報流程： 嚴格按照規定進行醫療費用申報，包括診斷碼的選取、自費項目的申報等，確保每一個環節都準確無誤。
- 記錄知情同意： 在病歷中詳細記錄與病人就治療方案、風險、替代方案進行的溝通，並取得病人的知情同意。
- 病歷修改規範： 若需修改病歷，應遵循正確的程序，例如在原始記錄旁進行修改並簽名，避免塗改或擅自刪除。
- 建立標準作業流程(SOP)： 針對病歷書寫、診斷碼選取、申報資料填寫等環節，建立明確的SOP，並進行內部審核，以降低錯誤機率。
- 持續學習與更新： 定期參加健保申報相關的教育訓練，關注法規的最新公告與變動。
- 善用工具與諮詢： 利用醫療資訊系統提升效率和準確性，並在有疑問時積極諮詢專業人士。
如何避免申報爭議：
- 病歷是關鍵證據： 一份完整、詳實且清晰的病歷，是診所醫師在面對健保審查或醫療糾紛時，最有力的自保工具。
- 避免常見錯誤： 注意病歷書寫的細節，避免字跡潦草、記錄不夠及時、缺乏客觀描述等常見疏漏。
- 重視自費項目申報： 瞭解自費項目的相關規定，避免因申報不慎引起爭議。
- 及時處理申訴： 若遇到醫療爭議，可透過衛生福利部或台灣醫療改革基金會等管道尋求協助和諮詢。
病歷書寫的關鍵要點
- 完整性： 病歷應詳盡記錄病患的基本資料、主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫、用藥、醫囑執行情況等所有相關資訊，以清晰還原診療過程。
- 準確性： 記錄內容必須真實、客觀，避免主觀臆斷或不實資訊。應使用清晰易懂的文字，並盡可能量化症狀，詳細描述其期間、嚴重性及變化。若病患無法清晰表達，則應註明資料來源。
- 及時性： 病歷應在診療過程後儘快書寫和更新，以反映病情的即時變化。延遲記錄可能導致無法呈現真實情況，進而在爭議時處於不利地位。
- 清晰性： 避免使用模糊不清或容易引起誤解的詞語，確保醫護人員之間能夠準確理解。若使用縮寫，應遵循醫療機構的規範。
- 佐證性： 病歷應能佐證醫療決策的合理性與必要性，例如詳細記錄與病患的溝通內容，特別是告知風險、替代方案並取得病患的知情同意的過程。
法規遵循的重要性
- 熟悉法規： 深入理解健保法規、醫療法、醫師法等相關法律條文，是避免因不熟悉規定而觸犯法規的基礎。
- 遵循申報流程： 嚴格按照規定進行醫療費用申報，包括診斷碼的選取、自費項目的申報等，確保每個環節的準確性。
- 記錄知情同意： 在病歷中詳細記錄與病患就治療方案、風險、替代方案進行的溝通，並取得病患的知情同意。
- 病歷修改規範： 若需修改病歷，應遵循正確程序，例如在原始記錄旁進行修改並簽名，避免擅自塗改或刪除。
- 建立標準作業流程(SOP)： 針對病歷書寫、診斷碼選取、申報資料填寫等環節，建立明確的SOP，並實施內部審核，以降低錯誤機率。
- 持續學習與更新： 定期參與健保申報相關的教育訓練，並隨時關注法規的最新公告與變動。
- 善用工具與諮詢： 利用醫療資訊系統提升效率和準確性，並在遇到疑問時積極諮詢專業人士。
如何有效避免申報爭議
- 將病歷視為法律武器： 一份完整、詳實且清晰的病歷，是醫師在面對醫療糾紛或訴訟時，用以自保的法律武器。
- 避免常見書寫疏漏： 注意病歷書寫的細節，避免字跡潦草、記錄不夠及時、缺乏客觀描述等常見錯誤。
- 重視自費項目申報： 充分了解自費項目的相關規定，避免因申報不慎而引起不必要的爭議。
- 尋求專業協助： 若不幸遇到醫療爭議，可透過衛生福利部或台灣醫療改革基金會等管道尋求協助與諮詢。
診斷碼選用、自費項目管理及內部稽核：降低風險的實務策略
透過以下幾個面向，可以有效降低醫療風險：
1. 診斷碼管理 (Diagnostic Code Management)
- 標準化編碼：採用國際標準的診斷編碼系統，如 ICD-10-CM/PCS，並確保編碼人員受過良好訓練，能準確地將病患的病情、檢查和治療轉換為標準化的代碼。這有助於提升醫療數據的品質，便於分析、追蹤和研究。
- 提升數據準確性：確保病歷記錄完整且準確，是診斷編碼的基礎。編碼員應能依據臨床記錄，正確判斷主要和次要診斷，並處理複雜的編碼情況。
- 風險監測：準確的診斷碼有助於監測特定疾病的發生率、治療效果和併發症，從而及早發現潛在的風險。
2. 自費項目管理 (Out-of-Pocket Expense Management)
- 資訊公開與事先告知：醫療機構應公開自費項目的明細，並在手術、檢查或治療前，清晰告知病人相關的自費項目和費用。對於非緊急情況，不得在執行過程中才徵詢使用健保不給付的項目。
- 規範自費市場：特別是在醫美等全自費市場，應加強監管，例如強制要求診所設置藥師，以利管制藥品申報與紀錄，確保民眾就醫安全。
- 避免過度醫療：透過醫病充分溝通，讓病患瞭解健保給付項目與自費項目的差異，以及選擇自費項目的必要性，避免因廣告宣傳等因素造成不必要的醫療消費。
3. 稽覈與風險管理 (Auditing and Risk Management)
- 建立內部稽覈機制：完善的內部稽覈機制是預防醫療糾紛的關鍵。這包括系統化的風險評估、制度設計、人員培訓及持續改進。
- 風險管理系統：醫療機構應建立風險管理系統，識別、分析、評估和控制醫療過程中潛在的風險。這涵蓋了從設計、生產到使用等整個產品生命週期。
- 異常事件通報與分析：鼓勵員工通報各類醫療異常事件，並由專案管理方式進行分析檢討、擬定對策及追蹤改善，以最小化傷害，並建立預防性通報機制。
- 監管與透明度：對於醫療院所的自費金額、項目與總數等資訊進行監測，作為「擇優」的標準，並建立不良紀錄公開與機構透明性，以提升產業的專業門檻和安全。
- 持續改進：定期評估風險管理措施的有效性，並根據新的資訊或變化進行調整，以確保流程的持續有效性。
透過上述診斷碼管理、自費項目管理以及稽覈與風險管理等多方面的措施，可以有效識別、預防和降低醫療過程中的各種風險，從而提升醫療品質，保障病人安全。
| 面向 | 說明 |
|---|---|
| 診斷碼管理 (Diagnostic Code Management) | 標準化編碼：採用國際標準的診斷編碼系統，如 ICD-10-CM/PCS，並確保編碼人員受過良好訓練，能準確地將病患的病情、檢查和治療轉換為標準化的代碼。這有助於提升醫療數據的品質，便於分析、追蹤和研究。 提升數據準確性：確保病歷記錄完整且準確，是診斷編碼的基礎。編碼員應能依據臨床記錄，正確判斷主要和次要診斷，並處理複雜的編碼情況。 風險監測：準確的診斷碼有助於監測特定疾病的發生率、治療效果和併發症，從而及早發現潛在的風險。 |
| 自費項目管理 (Out-of-Pocket Expense Management) | 資訊公開與事先告知：醫療機構應公開自費項目的明細，並在手術、檢查或治療前，清晰告知病人相關的自費項目和費用。對於非緊急情況，不得在執行過程中才徵詢使用健保不給付的項目。 規範自費市場：特別是在醫美等全自費市場，應加強監管，例如強制要求診所設置藥師，以利管制藥品申報與紀錄，確保民眾就醫安全。 避免過度醫療：透過醫病充分溝通，讓病患瞭解健保給付項目與自費項目的差異，以及選擇自費項目的必要性，避免因廣告宣傳等因素造成不必要的醫療消費。 |
| 稽覈與風險管理 (Auditing and Risk Management) | 建立內部稽覈機制：完善的內部稽覈機制是預防醫療糾紛的關鍵。這包括系統化的風險評估、制度設計、人員培訓及持續改進。 風險管理系統：醫療機構應建立風險管理系統，識別、分析、評估和控制醫療過程中潛在的風險。這涵蓋了從設計、生產到使用等整個產品生命週期。 異常事件通報與分析：鼓勵員工通報各類醫療異常事件，並由專案管理方式進行分析檢討、擬定對策及追蹤改善，以最小化傷害，並建立預防性通報機制。 監管與透明度：對於醫療院所的自費金額、項目與總數等資訊進行監測，作為「擇優」的標準，並建立不良紀錄公開與機構透明性，以提升產業的專業門檻和安全。 持續改進：定期評估風險管理措施的有效性，並根據新的資訊或變化進行調整，以確保流程的持續有效性。 |
健保申報爭議:醫師診所權責釐清，避免受罰. Photos provided by unsplash
掌握申議處理流程與罰則，建立合規經營的堅實基礎
建立合規經營需要一套系統性的流程，包含如何處理申訴以及相應的罰則。這不僅能幫助企業規避法律風險，更能提升企業的信譽和長期發展的穩健性。
一、 建立合規經營的基礎
- 明確合規定義與範疇：合規是指企業及其員工的經營管理行為，必須符合相關法律法規、國際條約、監管規定、行業準則、商業慣例、道德規範，以及企業內部依法制定的章程及規章制度等要求。
- 建立合規管理體系：這包括制定合規管理制度、完善合規運行機制、加強合規風險識別、評估與處置，並持續改進合規管理體系。
- 設立合規機構與職責：企業可以設立合規委員會作為最高負責機構，並任命專職的首席合規官或由總法律顧問擔任合規負責人，以確保合規管理的獨立性和有效性。
- 倡導合規文化：企業應從高層做起，將合規理念融入日常經營管理，培育全體員工的主動合規意識，形成重視合規經營的企業氛圍。
二、 處理申訴的流程與原則
建立完善的員工申訴機制對於企業的穩定發展至關重要。一個有效的申訴流程應具備以下特點：
- 透明公開：清晰地向員工說明申訴的管道、流程、處理時限，以及相關的權利和義務。
- 暢通的管道：確保員工能方便、安全地提出申訴，可以設置多個申訴管道，並明確各級人員的處理責任。
- 及時處理：企業應在消費者申訴之日起15日內妥善處理。對於員工申訴，也應設定合理的處理時限，並定期更新處理進度。
- 客觀公正：調查過程應確保調查人員的客觀性與公正性，避免內部偏見和利益衝突，必要時可尋求獨立第三方協助。
- 有效補救：根據調查結果，擬定公正合理的解決方案，並確保得到有效執行和追蹤。
- 保密與反報復：嚴格保密投訴人身份，並明確禁止任何形式的報復行為，確保投訴人權益。
- 記錄與分析：建立完善的申訴記錄系統，方便追蹤、分析和改進，從中發現管理問題並及時解決。
三、 罰則的制定與執行
罰則的設立是確保合規的重要手段，其目的在於約束企業和員工的行為，並在違規時給予適當的懲戒。
- 明確的違規行為：根據企業的經營範圍和所適用的法律法規，明確定義各類違規行為，例如違反貿易管制、勞工權益保護、數據隱私、反腐敗、反洗錢等。
- 適用的法律法規：罰則應基於相關法律法規，例如消費者保護法對企業違規行為設有罰鍰、停業處分等行政罰。
- 內部規章制度：企業應在內部規章制度中明確罰則，包括警告、記過、罰款、降職、解僱等，並確保這些規章制度的合法性與合理性。
- 公正執行：罰則的執行應公正、一致，避免歧視或偏袒。對於嚴重違規行為，應依循法律程序進行處罰。
- 與外部監管機構協調：與境內外監管機構建立溝通渠道，瞭解監管要求，制定符合規範的制度，以降低受罰風險。
- 從重處罰與刑事責任：若企業違規行為同時觸犯其他法律，應依較重的處罰規定處理，甚至涉及刑事責任時，應移送偵查。
四、 科技在合規中的角色
科技工具，如數據分析和人工智能，在協助企業監測和管理合規問題上扮演著越來越重要的角色，能提高合規監測的效率和準確性。
一、 建立合規經營的基礎
- 明確合規定義與範疇：合規意味著企業及其員工的經營管理行為必須符合所有相關的法律法規、國際條約、監管規定、行業準則、商業慣例、道德規範，以及企業自身依法制定的章程和規章制度。
- 搭建合規管理體系：這包括建立清晰的合規管理制度，完善運營機制，加強對合規風險的識別、評估和處置，並持續改進整個體系。
- 設立專責機構與明確職責：企業可考慮設立合規委員會作為最高決策機構，並指派專職的首席合規官或由總法律顧問擔任合規負責人，以確保合規工作的獨立性和有效性。
- 培育合規文化：企業領導層應率先垂範，將合規理念融入日常經營，提升全體員工的合規意識，營造重視合規的企業氛圍。
二、 申訴處理流程與原則
建立有效的員工申訴機制對企業的穩定發展至關重要。一個完善的申訴流程應具備以下特點：
- 透明化與公開性：應向員工清晰地說明申訴的管道、流程、預計處理時限，以及相關的權利與義務。
- 便捷的申訴管道：確保員工能夠方便、安全地提出申訴。這可以透過設立多個申訴管道，並明確各級人員的處理責任來實現。
- 及時處理與進度回報：消費者保護法規定，企業應在接到消費者申訴後15日內妥善處理。對員工申訴，也應設定合理的處理時限，並定期向申訴人更新處理進度。
- 公正客觀的調查：調查過程需確保人員的客觀公正，避免內部偏見或利益衝突。必要時，可引入獨立第三方進行調查。
- 有效的補救措施：根據調查結果，制定公平合理的解決方案，並確保方案得到有效執行和追蹤。
- 保護投訴人權益：嚴格遵守保密原則，保護投訴人身份，並明確禁止任何形式的報復行為，以鼓勵員工勇於提出問題。
- 記錄與分析機制：建立完善的申訴記錄與追蹤系統，便於後續分析和改進，從中發現潛在的管理問題並及時解決。
三、 罰則的制定與執行
罰則的設立是促使合規的重要機制，旨在約束企業和員工行為，並在發生違規時給予適當懲戒。
- 明確違規行為：根據企業的業務性質及相關法律法規，清晰界定各種違規行為，例如違反貿易管制、勞工權益保護、數據隱私、反腐敗、反洗錢等。
- 依循法律法規：罰則的制定應基於現行法律法規。例如，《消費者保護法》對企業違規行為規定了罰鍰、停業等行政處罰。
- 內部規章制度：企業應在內部規章制度中明確罰則，可能包括警告、記過、罰款、降職甚至解僱等。同時，要確保這些制度的合法性和合理性。
- 公正執行：罰則的執行必須公正、一視同仁，避免任何形式的歧視或偏袒。對於嚴重違規行為，應依法進行處理。
- 與監管機構協調：與境內外監管機構保持溝通，瞭解其期望和要求，制定符合規範的制度，以降低受罰風險。
- 加重處罰與刑事責任：若企業的違規行為同時觸犯其他法律，應根據更嚴厲的法律規定進行處罰。涉及刑事責任時，則需移送司法機關偵查。
四、 科技在合規中的應用
現代科技，如數據分析和人工智能，能顯著提升企業在合規監測和管理方面的效率與準確性。
健保申報爭議:醫師診所權責釐清，避免受罰結論
總而言之，健保申報爭議:醫師診所權責釐清，避免受罰是醫療院所永續經營的重要課題。透過本文的全面解析，我們瞭解到，預防勝於治療，建立完善的內部管理機制，從嚴謹的病歷書寫、熟悉並遵循法規、建立標準作業流程，到精確選用診斷碼、明確告知與取得同意、誠實申報，每個環節都至關重要。同時，善用醫療資訊系統與諮詢專業，並妥善保存資料，更是不可或缺的措施 。
當不幸遇到健保申報爭議時，應積極面對，瞭解申議處理流程 ，尋求專業協助。更重要的是，建立合規經營的堅實基礎 ，明確合規定義與範疇，設立合規機構與職責，並倡導合規文化。唯有如此，才能在複雜的健保體系中穩健前行，避免不必要的損失 ，並專注於提供高品質的醫療服務。記住，醫師診所對健保申報負有主要責任，負責醫師更對院所的醫療業務負有督導責任 ，因此，務必確保所有醫事人員瞭解並遵守健保相關法規，避免因不當申報而受罰 。
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健保申報爭議:醫師診所權責釐清，避免受罰 常見問題快速FAQ
健保申報爭議有哪些常見類型？
常見爭議包括虛報費用、病歷記載不實、診斷碼選取錯誤、重複申報、未依規定提供服務、容留非具資格者執行業務，以及違反特約與管理辦法等 [1].
醫師診所在健保申報中負有哪些主要責任？
主要責任包括確保申報真實準確、完整保存病歷、遵守健保法規與特約條款、管理醫事人員行為，以及充分告知病患相關醫療資訊 [1].
病歷書寫有哪些關鍵要點？
病歷書寫應具備完整性、準確性、及時性、清晰性與佐證性，以確保診療過程清晰可追溯 [2].
法規遵循在健保申報中為何重要？
熟悉並遵守健保法規、醫療法、醫師法等相關法律條文，能避免因不熟悉規定而觸犯法規，減少申報爭議 [2].
如何有效管理診斷碼以降低醫療風險？
應採用國際標準診斷編碼系統，提升數據準確性，並透過準確的診斷碼監測特定疾病的發生率、治療效果和併發症 [3].
自費項目管理應注意哪些事項？
應公開自費項目明細並事先告知病人，規範自費市場，並透過醫病充分溝通，避免不必要的醫療消費 [3].
診所如何建立合規經營的基礎？
診所應明確合規定義與範疇、建立合規管理體系、設立合規機構與職責，並倡導合規文化 [4].
處理員工申訴時應遵循哪些原則？
申訴處理應透明公開、確保暢通的管道、及時處理、客觀公正、有效補救、保密並禁止報復，同時建立完善的申訴記錄系統 [4].
