身為診所醫師，您一定多年實務經驗告訴我，許多申報爭議源自於對最新法規的理解不足，或是申報流程的細節疏忽。因此，診所應定期檢視內部申報流程，並鼓勵同仁持續進修，掌握健保署的最新政策動態。此外，建立完善的資料保存制度，例如電子病歷的備份、處方箋的歸檔等，也能在面對爭議時，提供強而有力的佐證。
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這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
身為健保法規顧問，我針對「健保申報爭議:診所醫師的注意事項」，提供以下三點實用建議，協助您在健保申報體系中穩健航行，降低爭議風險：
- 定期檢視與更新： 診所應定期檢視內部申報流程，並鼓勵同仁持續進修，掌握健保署最新法規與政策動態。特別留意《全民健康保險法》、醫療服務給付項目及支付標準、ICD-10-CM診斷碼更新等重要資訊。可至健保署官網隨時掌握最新消息，避免因不熟悉法規而觸法。
- 強化病歷與處方箋管理： 務必完整記錄病患病情、檢查結果、處置過程、用藥資訊（包含通用名、適應症、禁忌症），並確保診斷碼（ICD-10-CM）的正確性與特異性。建立完善的電子病歷備份及處方箋歸檔制度，以備日後查核或申復時提供佐證。
- 建立內部稽核機制： 診所應建立完善的內部稽核制度，定期檢視申報資料，及早發現潛在問題。關注健保署審查重點，確保醫療處置符合醫療常規並有充分醫學證據支持。如有疑慮，可尋求專業健保顧問協助，或聯繫律師進行法律諮詢，降低申報爭議發生的機率。
健保申報爭議：醫師必知法規解析
要避免健保申報爭議，診所醫師必須透徹瞭解相關法規。健保法規繁瑣複雜，但掌握核心要點，就能有效降低申報錯誤的風險。以下針對醫師在健保申報時應特別留意的法規進行解析：
一、健保法及相關子法：
《全民健康保險法》是健保制度的根本大法，所有健保申報行為都必須符合其規定。醫師應特別注意以下幾點：
- 醫療服務給付項目及支付標準：這是健保署訂定的給付規範，詳細列出哪些醫療服務可以申報健保給付，以及給付的金額。醫師在申報前務必仔細查閱，確認申報的項目符合規定。
- 全民健康保險醫療辦法：針對醫療服務的提供方式、品質管理、費用申報等事項進行規範。
- 特約醫療機構及特約藥局管理辦法：規範特約醫療機構（包括診所）的資格、權利義務、違規處理等事項。
醫師應隨時關注健保署網站，瞭解最新的法規修正和解釋令，以免因不熟悉法規而觸法。例如，可參考健保署的官方網站，隨時掌握最新消息。
二、診斷碼(ICD-10-CM)的正確使用：
ICD-10-CM是國際疾病分類碼第十版臨床修訂版，用於記錄病患的診斷。正確使用ICD-10-CM碼是健保申報的基礎，錯誤的診斷碼可能導致申報被核刪，甚至引發爭議。
- 選擇適當的診斷碼：醫師應根據病患的實際病情，選擇最能準確描述病情的診斷碼。
- 注意診斷碼的特異性：某些診斷碼有多個子碼，醫師應選擇最精確的子碼，以提供更詳細的病情資訊。
- 避免使用不確定的診斷碼：如果無法確定病患的診斷，應避免使用「疑似」、「可能」等不確定的診斷碼。
為了避免診斷碼使用錯誤，醫師可以參考健保署提供的ICD-10-CM診斷碼相關資訊，或參加相關的教育訓練課程。
三、藥品處方箋的規範：
藥品處方箋是醫師開立藥物的依據，也是藥局調劑藥物的憑證。不符合規範的處方箋可能導致藥局拒絕調劑，或健保署核刪藥費。
- 完整填寫處方箋：處方箋上必須完整填寫病患姓名、性別、出生年月日、診斷、藥名、劑量、用法、用量、醫師簽章等資訊。
- 使用通用名：除非有特殊原因，否則應盡量使用藥品的通用名，避免使用商品名。
- 注意藥品的適應症和禁忌症：醫師在開立藥物前，應仔細評估病患的狀況，確認藥品適用於該病患，且沒有禁忌症。
醫師可以參考藥師法等相關法規，瞭解藥品處方箋的詳細規範。
四、醫療處置的合理性判斷：
健保署會審查醫療處置的合理性，如果認為處置不必要或不合理，可能會核刪費用。醫師在執行醫療處置前，應仔細評估病患的狀況，確認處置的必要性，並記錄詳細的病歷。
- 符合醫療常規：醫療處置應符合醫療常規，並有充分的醫學證據支持。
- 記錄詳細的病歷：病歷應詳細記錄病患的病情、檢查結果、處置過程、以及處置的原因和目的。
- 注意健保署的審查重點：健保署會定期公佈審查重點，醫師應隨時關注，瞭解哪些處置容易被核刪。
總之，透徹瞭解健保法規是避免申報爭議的第一步。診所醫師應不斷學習，隨時掌握最新的法規動態，並建立完善的內部稽覈制度，才能在健保申報的道路上穩健前行。
健保申報爭議：診所醫師的注意事項——流程精準化
健保申報流程的精準化是避免爭議的關鍵。許多診所醫師因為不熟悉申報流程，或是流程執行不夠嚴謹，導致申報錯誤，進而引發爭議。因此，建立一套標準化、精準化的申報流程，並定期檢視與更新，對於診所的永續經營至關重要。以下列出流程精準化的幾個重點：
建立標準作業程序（SOP）
建立一份詳細的申報SOP，涵蓋從病患就診、資料收集、診斷碼選擇、處方開立、費用計算、到申報資料上傳的每一個環節。SOP應明確規範每個步驟的執行者、執行方式、所需文件、以及注意事項。這份SOP不僅是新進人員的訓練教材，也是所有申報人員的作業依據。
- 明確責任分工：SOP中必須清楚界定每個職位在申報流程中的職責，避免責任不清，互相推諉。
- 標準化作業流程：SOP應詳細描述每個步驟的標準作業流程，例如：如何正確選擇診斷碼、如何開立符合規範的處方箋、如何計算申報費用等。
- 定期更新：健保法規和申報規定不斷更新，SOP也必須定期檢視與更新，以確保符合最新的規定。
診斷碼（ICD-10-CM）的正確使用
診斷碼是健保申報的重要依據，錯誤的診斷碼可能導致申報不符，甚至被認定為詐欺。因此，診所醫師必須熟悉ICD-10-CM的編碼原則和使用規範。可以參考衛生福利部中央健康保險署網站提供的相關資訊。
- 確認診斷碼的適用性：在選擇診斷碼時，必須確認該診斷碼是否能準確描述病患的病情。
- 避免使用不明確的診斷碼：應盡量避免使用「原因不明」、「未明示」等不夠明確的診斷碼，以免引起健保署的疑慮。
- 注意診斷碼的組合使用：有些診斷碼必須與其他診斷碼組合使用，才能完整表達病患的病情。
藥品處方箋的規範
藥品處方箋是藥品申報的重要依據，不符合規範的處方箋可能導致藥品費用無法核銷。因此，診所醫師必須熟悉藥品處方箋的開立規範。
- 完整填寫處方箋資訊：處方箋上必須完整填寫病患姓名、性別、出生年月日、診斷、藥品名稱、劑量、用法、用量、醫師簽章等資訊。
- 使用規範的藥品名稱：應使用健保署規範的藥品名稱，避免使用商品名或簡稱。
- 注意藥品的適應症：開立的藥品必須符合病患的病情和適應症。
醫療處置的合理性判斷
在申報醫療處置時，必須確保其合理性。不合理的醫療處置可能被認定為浪費醫療資源，導致申報不符。
- 確認處置的必要性：在進行醫療處置前，必須確認其必要性，並記錄在病歷上。
- 選擇適當的處置方式：應根據病患的病情，選擇適當的處置方式。
- 注意處置的頻率：處置的頻率應符合醫療常規，過於頻繁的處置可能引起健保署的疑慮。
定期內部稽覈
定期進行內部稽覈，可以及早發現申報流程中的問題，並及時改進。稽覈的重點包括：
- 申報資料的完整性：檢查申報資料是否完整，是否有遺漏或錯誤。
- 診斷碼的正確性：檢查診斷碼是否正確使用，是否符合病患的病情。
- 處方箋的規範性：檢查處方箋是否符合規範，是否有錯誤或遺漏。
- 醫療處置的合理性：檢查醫療處置是否合理，是否有浪費醫療資源的情形。
透過以上流程精準化的措施，診所醫師可以有效地降低申報錯誤的風險，減少健保爭議的發生，保障診所的權益。
健保申報爭議:診所醫師的注意事項. Photos provided by unsplash
健保申報爭議：資料保存，避開「找不到」陷阱
健保申報如同診所的財務報表，每一筆資料都是經得起檢驗的。因此，完善的資料保存是避免健保申報爭議的關鍵一環。許多診所因為資料保存不當，導致在面對健保署的審查或爭議時，無法提出有效的證據，進而蒙受損失。要避免落入「找不到」的陷阱，診所醫師必須建立一套系統化的資料保存機制。
診所醫師應該如何系統化的保存資料？
- 完整保存申報資料：
除了健保申報上傳的電子資料外，相關的原始病歷、處方箋、檢查報告、治療紀錄等都必須妥善保存。特別是特殊材料的申報，更需要保留進貨單據、使用同意書等證明文件。這些資料是申復或訴願時的重要依據。
- 建立清晰的資料索引：
診所應建立一套清晰的資料索引系統，方便快速查找所需的資料。可以按照病患姓名、就診日期、申報項目等進行分類，並建立電子或紙本的索引。例如，使用Excel表格記錄每一筆申報資料的存放位置，或是在紙本病歷上標註相關的申報資訊。
- 資料保存期限：
依據醫療法規，醫療機構對於病歷的保存年限有明確規定。一般而言，病歷至少保存七年。但健保申報相關資料的保存期限，建議至少保存五年，以應對可能的追溯審查。此外，若有牽涉法律訴訟或爭議的案件，相關資料應保存至案件結束為止。
- 電子資料備份：
診所應定期備份健保申報的電子資料，包括申報軟體的資料庫、上傳的申報檔案等。建議採用異地備份的方式，將資料儲存在不同的儲存裝置或雲端空間，以防止資料遺失或損毀。考量到醫療資訊的隱私性，選擇雲端服務時，應選擇符合個資保護規範的供應商。
- 紙本資料管理：
對於紙本病歷或處方箋，應妥善保存，避免受潮、蟲蛀等損壞。建議使用防潮箱或文件夾等工具進行整理和保存，並定期檢查資料的狀況。對於過期的資料，應依照相關法規進行銷毀，並保留銷毀紀錄。
常見的資料保存疏忽與預防
- 病歷記載不完整：
病歷是健保申報的重要依據，若病歷記載不完整，例如診斷不明確、處置紀錄缺失等，容易引起健保署的質疑。醫師應確實記錄病患的主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫等，並簽名或蓋章負責。
- 處方箋遺失或污損：
處方箋是藥品申報的憑證，若處方箋遺失或污損，將無法申報藥費。醫師應妥善保管處方箋，並確保處方箋上的病患姓名、藥品名稱、劑量、用法、醫師簽章等資訊清晰可辨。
- 特殊材料使用紀錄不全：
特殊材料的申報需要提供使用同意書、進貨單據等證明文件。若這些文件遺失或紀錄不全，將無法通過審查。診所應建立特殊材料的管理流程，確實記錄每一項特殊材料的使用情況，並妥善保存相關文件。可參考健保署網站查詢相關法規。
總之，健保申報的資料保存是一項需要長期投入和持續改進的工作。診所醫師應建立完善的資料保存制度，並定期檢視和更新，以確保申報資料的完整性和正確性，降低健保申報爭議的風險。
| 主題 | 內容 | 重點 |
|---|---|---|
| 資料保存的重要性 |
完善的資料保存是避免健保申報爭議的關鍵，避免因資料保存不當，在面對健保署的審查或爭議時，無法提出有效的證據，進而蒙受損失。 |
建立系統化的資料保存機制。 |
| 診所醫師應該如何系統化的保存資料？ |
|
資料完整性、易於查找、保存期限、備份策略、妥善管理。 |
| 常見的資料保存疏忽與預防 |
|
完整病歷、妥善保管處方箋、完整特殊材料使用紀錄。 |
| 總結 |
健保申報的資料保存是一項需要長期投入和持續改進的工作。建立完善的資料保存制度，並定期檢視和更新，以確保申報資料的完整性和正確性，降低健保申報爭議的風險。 |
持續改進，確保資料完整性與正確性。 |
健保申報爭議：診所醫師的注意事項——處置與藥品申報
在健保申報中，醫療處置和藥品申報是診所醫師最常遇到爭議的環節之一。由於健保規範繁瑣，稍有不慎就可能面臨核刪、甚至是更嚴重的違規處分。因此，診所醫師務必對此有高度警覺，並確實掌握申報要點。
醫療處置申報注意事項
- 確認適應症：務必確認所執行的醫療處置符合健保給付的適應症。例如，某些復健治療項目可能僅限於特定疾病或特定嚴重程度的患者才能申報。
- 詳實記錄病歷：在病歷上詳細記錄執行的醫療處置內容、時間、使用的器材和材料，以及病人的反應。清晰的病歷紀錄是申報的重要依據，也能在爭議發生時提供有力的佐證。
- 注意申報代碼：選擇正確的醫療處置申報代碼。不同的處置項目有不同的代碼，務必仔細核對，避免申報錯誤。可參考健保署官方網站查詢最新的申報代碼。
- 申報合理性：某些醫療處置有其合理次數或間隔的限制，申報時應注意是否符合健保規定。例如，短期內重複申報相同的處置項目，可能會被認為不具醫療必要性而遭到核刪。
- 特殊材料申報：若使用需額外申報的特殊材料，務必按照健保規定填寫申報單，並檢附相關證明文件。
藥品申報注意事項
- 藥品許可證字號：確認使用的藥品具有合法的藥品許可證字號，並在申報時正確填寫。使用未經許可的藥品，不僅無法獲得健保給付，還可能觸犯相關法規。
- 藥品用量：藥品的用量應符合臨床治療需要，並參考食品藥物管理署覈准的藥品仿單建議劑量。過高或過低的用量都可能引起健保審查的注意。
- 藥品交互作用：開立處方時，應注意藥品之間的交互作用，避免開立不適當的組合。若病人同時服用多種藥物，應仔細評估其風險。
- 藥品適應症：開立的藥品應符合其核準的適應症。超適應症用藥雖然在某些情況下是被允許的，但需要有充分的醫療理由，並在病歷上詳細記錄。
- 處方箋規範：開立處方箋時，應符合健保署的相關規範，包括醫師簽章、日期、病人資料、藥品名稱、劑量、用法、用量等。
- 學名藥：在符合用藥適應症及病人狀況下，優先開立學名藥，符合健保政策，也能降低醫療支出。
常見申報錯誤案例
以下列舉一些常見的醫療處置和藥品申報錯誤案例，供診所醫師參考：
- 重複申報：同一病人於同一天在不同診所重複申報相同的醫療處置項目。
- 申報不符：實際執行的醫療處置與申報的項目不符。
- 用藥不當：開立不符合適應症或劑量不當的藥品。
- 無病歷記錄：申報的醫療處置或藥品在病歷上沒有詳細記錄。
- 特殊材料申報不實：申報的特殊材料與實際使用的不符，或未依規定檢附相關證明文件。
診所醫師應引以為戒，避免重蹈覆轍。
健保申報爭議:診所醫師的注意事項結論
健保申報爭議:診所醫師的注意事項涵蓋層面廣泛，從法規的深入理解、申報流程的精準執行、資料的完整保存，到處置與藥品申報的細節掌握，每一個環節都至關重要。身為基層診所醫師，在繁忙的醫療工作中，更應時刻警惕，建立一套完善的內部控管機制，定期檢視申報流程，加強同仁的教育訓練，纔能有效降低申報錯誤的風險，避免不必要的爭議。
面對健保署的審查，清晰且有條理的資料呈現，往往能成為您最有力的後盾。建立良
健保制度不斷演進，唯有持續學習、精進申報技巧，才能在複雜的健保申報體系中穩健航行，保障診所的永續經營。
若您在健保申報方面遇到任何疑難雜症，或是需要更深入的法律諮詢，
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健保申報爭議:診所醫師的注意事項 常見問題快速FAQ
Q1: 健保法規經常更新，診所如何確保掌握最新資訊，避免申報爭議？
診所醫師應定期檢視內部申報流程，並鼓勵同仁持續進修，掌握健保署的最新政策動態。此外，建立完善的資料保存制度，例如電子病歷的備份、處方箋的歸檔等，也能在面對爭議時，提供強而有力的佐證。可定期關注健保署官方網站（https://www.nhi.gov.tw/）的公告，或參加相關的研討會及教育訓練課程。
Q2: 診所建立了標準作業程序(SOP)，但偶爾還是會出現申報錯誤，該如何加強？
SOP 建立後，必須確實執行並定期檢討。除了加強員工訓練，確保瞭解 SOP 的每一個環節外，建議定期進行內部稽覈，模擬健保署的審查流程，找出潛在的錯誤點。稽覈的重點包括申報資料的完整性、診斷碼的正確性、處方箋的規範性，以及醫療處置的合理性。此外，應定期更新 SOP，確保符合最新的健保法規和申報規定。
Q3: 診所已經按照規定保存了病歷，但健保署審查時仍要求提供更多資料，該如何應對？
除了病歷，診所也應完整保存與健保申報相關的原始資料，包括處方箋、檢查報告、治療紀錄、進貨單據、使用同意書等。建立清晰的資料索引系統，方便快速查找所需的資料。若健保署要求提供額外資料，應盡力配合，並仔細核對提供的資料是否完整、正確。若對健保署的審查結果有疑義，可依規定提出申復或訴願，並準備充分的證據，維護診所的權益。
