健保申報是醫療院所營運中不可或缺的一環，但稍有不慎，便可能觸及法律問題，導致申報錯誤甚至面臨違規罰款。針對健保申報實務中經常出現的法律風險，本文將深入探討健保申報法律問題：常見錯誤與解決方案，協助醫療機構及相關人員建立正確的申報觀念，並提供具體的預防措施。
多年實務經驗告訴我們，健保申報的法律風險往往源於對法規的誤解或申報流程的疏忽。為此，本文將聚焦於常見的申報錯誤類型，分析其背後的原因，並提供可行的解決方案，讓您在申報過程中能有效規避風險。更重要的是，我們將分享如何建立完善的內部控制制度，從源頭降低申報錯誤的發生機率，確保您的醫療機構在合規的前提下穩健發展。
建議醫療院所應定期檢視健保申報流程，加強內部人員的法規培訓，並隨時關注健保政策的最新動態，以確保申報作業的準確性與合規性。
歡迎聯絡【展正國際法律事務所 黃偉琳律師】
這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 定期檢視與更新申報流程： 醫療院所應定期審視健保申報流程，並隨時關注健保政策的最新動態。針對病歷書寫、診斷碼選取、申報資料填寫等環節，建立明確的標準作業流程 (SOP)，確保申報作業的準確性與合規性，降低申報錯誤機率。
- 加強內部培訓與稽核： 定期安排健保申報相關的教育訓練課程，提升醫事人員的專業知識與技能。同時，建立內部審核機制，在申報前由專人審查病歷記載是否符合健保規範，及早發現並糾正錯誤。
- 誠實申報與諮詢專業： 務必誠實申報醫療費用，切勿虛報或浮報，以免觸法。如對健保法規或申報流程有任何疑問，應積極諮詢健保相關專業人士，尋求專業協助，避免因不瞭解規定而造成申報爭議。
常見健保申報法律問題：錯誤類型與案例解析
在健保申報的實務中，即使是經驗豐富的醫療院所，也難免會遇到申報錯誤的情況。這些錯誤不僅可能導致申報費用遭核刪，更甚者可能面臨違規處罰。為了幫助醫療院所及相關從業人員有效降低法律風險，以下將針對常見的健保申報錯誤類型進行解析，並搭配實際案例說明，讓讀者能更深入瞭解問題所在，進而採取預防措施。
一、診斷碼選用錯誤
診斷碼（ICD碼）是健保申報中用來描述病人疾病的重要代碼。診斷碼選用錯誤會直接影響申報結果。常見的錯誤包括：
- 誤選診斷碼：醫師可能因為疏忽，將感冒的診斷碼誤選為其他疾病，導致申報費用遭核刪。
- 使用不精確的診斷碼：長期使用不夠精確的診斷碼，可能被健保署列為異常申報對象，甚至遭到調查。
- 未注意診斷碼的適用範圍：申報的診斷碼與實際執行的醫療處置不符，例如性別、年齡等。
- 輕忽主要診斷碼與次要診斷碼的選擇：主要診斷碼未能充分反映病患的主要健康問題。
- 診斷碼誤植：輸入診斷碼時出現手誤或其他原因。
解決方案：
- 加強 ICD-10-CM 訓練：定期參與健保署或相關專業團體舉辦的訓練課程。
- 建立診斷碼查詢系統：方便醫師快速查詢正確的診斷碼，可利用健保署提供的健保資料庫查詢。
- 仔細核對病歷與申報資料：確保診斷碼的選擇與實際病情及處置相符。
- 善用醫療資訊系統：利用診斷碼自動提示、錯誤檢查等功能。
- 定期自我稽覈：檢視診所的申報狀況，分析常見的申報錯誤，並採取預防措施。
- 諮詢專業顧問：獲取客製化的建議與指導。
二、申報資料不實
申報資料不實是指在健保申報過程中，虛報、浮報或以不實資料申報。這是一種嚴重的違規行為，可能導致健保局追回費用，甚至面臨罰款或停約的處分。常見的申報資料不實類型包括：
- 將健保給付項目轉為自費：有些診所為了增加收入，會將原本屬於健保給付的項目轉為自費.
- 自費虛報健保：診所對已收取自費的項目，再以其他名目向健保申報。例如，某知名中醫診所有「埋針」、「藥物調理」等自費項目，卻另外用「關節痛」、「睡眠障礙」等就醫紀錄，向健保申請給付。
- 未實際提供醫療服務，虛報醫療費用：甲診所多年來提供行動不便及年長的民眾居家醫療訪視業務，卻每月申報醫師訪視費2至3次、同日二刷並以補卡方式虛報醫師訪視費、或刷卡換給健保不給付之藥物或食品等違規情事。
- 以不實的診斷書與病歷，詐領健保給付：有少數醫事人員或民眾勾結保險黃牛，以不實的診斷書與病歷，據以向商業保險公司申報保險理賠，並由醫療院所詐領健保給付。
解決方案：
- 建立健保申報 SOP 與內部審核機制：針對病歷書寫、診斷碼選取、申報資料填寫等環節，建立明確的標準作業流程 (SOP)，並在申報前安排專人進行內部審核，及早發現並糾正錯誤，降低申報錯誤機率.
- 定期參與健保教育訓練並關注法規更新：健保法規繁瑣且時常更新，診所應定期安排健保申報相關的教育訓練課程，提升醫事人員的專業知識與技能，並隨時關注健保署的最新公告及法規變動，確保申報符合最新規定.
- 誠實申報：醫事機構應覈實申報醫療費用，切莫不實虛報，以免觸法。
三、病歷記載不完整
病歷是健保申報的重要依據。若病歷記載不夠詳盡、診斷與處置不一致，或是字跡潦草難以辨識，都可能導致申報被核刪。因此，務必確保病歷的完整性與真實性，詳細記錄病人主訴、檢查結果、診斷、治療方式及用藥等資訊。
解決方案：
- 加強病歷書寫規範： 確保病歷記載完整、正確、清晰。
- 建立病歷審查機制： 在申報前，由專人審查病歷記載是否符合健保規範.
總之，醫療院所應加強對健保法規的瞭解，建立完善的內部控制制度，並定期進行自我稽覈，以降低健保申報的法律風險。如對健保法規或申報流程有任何疑問，應積極諮詢健保相關專業人士，尋求專業協助，避免因不瞭解規定而誤觸地雷，造成申報爭議.
健保申報法律問題：違規罰款的計算與申訴流程
健保申報的違規行為不僅會影響醫療院所的聲譽，更可能導致嚴重的財務損失。瞭解違規罰款的計算方式及申訴流程，是醫療院所管理者和健保申報人員必須掌握的重要知識。以下將詳細說明違規罰款的計算原則和申訴途徑，助您在遇到相關問題時，能有效應對，維護自身權益。
違規罰款的計算方式
健保違規罰款的計算依據《全民健康保險法》及相關法規，主要考量以下幾個因素：
- 違規情節的嚴重程度：違規情節越嚴重，例如惡意詐領健保給付，罰款金額越高。
- 違規行為的次數：初犯和累犯的罰款標準不同，累犯通常會面臨更嚴厲的處罰。
- 影響範圍的大小：違規行為影響的病患人數越多，罰款金額也可能越高。
- 醫療院所的規模：大型醫療院所的罰款金額可能較小型診所高。
常見的違規類型與罰款範圍如下：
- 虛報、冒領醫療費用：
- 根據《全民健康保險法》第81條，以詐欺或其他不正當行為領取保險給付者，除追回已領取的給付外，處以已領取之二倍至五倍罰鍰。
- 情節嚴重者，可能移送法辦，涉及刑事責任。
- 申報不實：
- 例如，將不符合健保給付範圍的項目申報為健保給付項目，或將低價藥品申報為高價藥品。
- 罰款金額視情節輕重而定，可能為申報金額的數倍。
- 違反醫療服務給付規定：
- 例如，未依規定執行醫療服務，或重複申報已給付的項目。
- 可能被追扣已領取的費用，並處以罰鍰。
- 未依規定保存病歷：
- 根據《醫療法》規定，醫療機構應妥善保存病歷。
- 未依規定保存病歷，可能被處以罰鍰，並限期改善。
違規申訴流程
如果醫療院所認為健保署的違規處分不合理，可以依法提起申訴。申訴流程大致如下：
- 收到違規處分書：
- 健保署會以書面通知醫療院所違規事實和處分內容。
- 提起申訴：
- 醫療院所應在收到處分書之次日起30日內，以書面方式向衛生福利部中央健康保險署提起申訴。
- 申訴書應載明申訴理由、相關證據等。
- 健保署審議：
- 健保署會組成審議小組，對申訴案件進行審議。
- 申訴決定：
- 健保署會將審議結果以書面通知醫療院所。
- 如果對申訴決定不服，可以依法提起行政訴訟。
申訴注意事項
在提起申訴時，應注意以下事項：
- 時效性：務必在規定期限內提起申訴，以免喪失權益。
- 證據力：提供充分的證據，證明違規處分不合理。例如，病歷紀錄、相關法規解釋等。
- 專業性：如有需要，可以諮詢律師或專業的健保申報顧問，尋求協助。
- 完整性：申訴書內容應詳盡，清楚說明申訴理由。
建議醫療院所平時就應建立完善的健保申報內部控制制度，加強員工教育訓練，以降低申報錯誤的風險。若不幸發生違規情事，應積極配合健保署的調查，並尋求專業協助，爭取自身權益。
更多關於健保申報的詳細資訊，您可以參考衛生福利部中央健康保險署的官方網站：衛生福利部中央健康保險署。
健保申報法律問題:常見錯誤與解決方案. Photos provided by unsplash
健保申報法律問題：降低申報錯誤的實用技巧
在健保申報過程中，即使是最有經驗的專業人員也可能犯錯。為了幫助醫療院所及其從業人員減少申報錯誤，降低違規風險，
一、強化內部審核與SOP
- 建立標準作業程序 (SOP)：針對病歷書寫、診斷碼選取、申報資料填寫等環節，建立明確的標準作業流程。
- 定期內部審核：在申報前安排專人進行內部審核，及早發現並糾正錯誤，降低申報錯誤機率。
- 雙重核對機制： 導入雙重核對機制，由不同人員分別審核申報資料，確保資料的準確性與完整性。
- 病歷書寫要點：
- 真實性：病歷記載必須真實反映病人的病情、醫師的診斷和治療過程，不得虛構、竄改。
- 完整性：病歷內容應完整記錄病人的主訴、病史、檢查結果、診斷、治療計畫、用藥、醫囑及其他相關資訊，不得遺漏。
- 清晰性：病歷書寫應字跡工整、內容清晰易懂，避免使用過於簡略或模糊的詞語，以免造成誤解。
- 及時性：病歷應於診療完成後儘速記錄，確保內容的準確性與及時性。
- 正確性：病歷內容應正確無誤，包括診斷碼、藥品名稱、劑量、用法等，避免因錯誤導致申報不符。
二、精確選用診斷碼
- 加強ICD-10-CM訓練：定期參與健保署或相關專業團體舉辦的訓練課程。
- 建立診斷碼查詢系統：方便醫師快速查詢正確的診斷碼，可利用健保署提供的健保資料庫查詢。
- 仔細核對病歷與申報資料：確保診斷碼的選擇與實際病情及處置相符。
- 善用醫療資訊系統：利用診斷碼自動提示、錯誤檢查等功能。
- 診斷碼精確性： 牙周病應根據病情的嚴重程度選擇不同的診斷碼。 若只選擇一個籠統的診斷碼，可能導致申報費用與實際病情不符，遭健保署核刪。
- 避免使用過時或不適用的代碼： ICD-10-CM 代碼更新快速，若醫師未及時更新相關知識，可能誤用已過時或不適用的代碼。
三、掌握健保法規與政策
- 定期參與健保教育訓練： 診所應定期安排健保申報相關的教育訓練課程，提升醫事人員的專業知識與技能。
- 關注法規更新： 隨時關注健保署的最新公告及法規變動，確保申報符合最新規定。
- 善用醫療資訊系統： 醫療資訊系統能有效提升申報效率與準確性，減少人工錯誤。
- 諮詢專業人士： 若對健保法規或申報流程有任何疑問，應積極諮詢健保相關專業人士，尋求專業協助，避免因不瞭解規定而誤觸地雷，造成申報爭議。
四、善用資訊系統與工具
- 導入申報輔助系統： 使用具有自動檢核功能的健保申報軟體，減少人工錯誤的發生。
- 定期更新藥價： 為了確保要申報的藥價都是當月藥價，我們必須到2 基本設定→B 健保用藥裡，按 F9 重新帶入當月藥價。
- 設定系統參數：可由醫聖門診系統主畫面上方工具列點選「P參數設定」的「系統參數設定」進入，於上方點選參數標籤「PRICE [D]」於下方尋找編號D096「D4(鼓勵加成)地區案件勾選項目是否鎖定」，右方設定值改為「Y」再按下「存起來」「離開」即可。註：每部電腦為個別設定。
五、其他注意事項
- 自費項目申報： 瞭解自費項目申報的基本原則，避免申報爭議。
- 完整保存申報資料： 以便在面對健保局的查覈時，能提供充分的證據。
- 減少行政疏失：醫院應加強改善電腦入帳時誤植」及「人為入帳疏失」，以減少行政作業之成本，避免浪費行政資源。
- 善用健保署資源： 利用健保署網站提供的各種查詢工具與資源，例如：健保署全球資訊網，隨時掌握最新資訊。
透過上述技巧的實施，醫療院所可以有效降低健保申報錯誤，減少違規風險，並提升申報效率與準確性.
| 重點 | 內容 | 說明 |
|---|---|---|
| 一、強化內部審核與SOP |
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針對病歷書寫、診斷碼選取、申報資料填寫等環節，建立明確的標準作業流程 . |
| 二、精確選用診斷碼 |
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確保診斷碼的選擇與實際病情及處置相符 . |
| 三、掌握健保法規與政策 |
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隨時關注健保署的最新公告及法規變動，確保申報符合最新規定 . |
| 四、善用資訊系統與工具 |
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使用具有自動檢核功能的健保申報軟體，減少人工錯誤的發生 . |
| 五、其他注意事項 |
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瞭解自費項目申報的基本原則，避免申報爭議 . |
健保申報法律問題：內部控制制度建立指南
醫療院所建立一套完善的內部控制制度，是確保健保申報正確性、合法性，並降低法律風險的關鍵。這不僅能提升申報效率，還能有效預防違規事件的發生，保障醫療機構的權益。以下將詳細說明如何建立一套符合醫療院所需求的健保申報內部控制制度：
建立內部控制制度的步驟
- 成立專責小組：
由院方高層主管領軍，組成跨部門的專責小組，成員應包括醫療、護理、藥劑、資訊、財務、稽覈等相關部門代表。專責小組負責規劃、設計、執行與監督內部控制制度的運作。
- 風險評估：
專責小組應全面評估健保申報流程中可能存在的風險，例如：申報資料錯誤、不實申報、重複申報、遺漏申報、申報項目認定不當等。針對評估出的風險，分析其發生的可能性與影響程度，並依據風險等級訂定優先處理順序。
- 制定控制政策與程序：
針對各項風險，制定相應的控制政策與程序，例如：
- 申報資料覆核程序：建立申報資料的雙重覆核機制，確保資料的正確性與完整性.
- 異常申報監控機制：利用資訊系統監控異常申報情形，例如：申報金額異常、申報頻率異常等，並及時進行調查與處理。
- 定期教育訓練：定期舉辦健保法規與申報實務的教育訓練，提升相關人員的專業知識與技能.
- 內部稽覈：定期進行內部稽覈，檢查內部控制制度的有效性，並針對發現的缺失提出改善建議.
- 建立資訊系統安全控制：
加強資訊系統的安全防護，防止未經授權的存取、修改或洩漏申報資料。例如：
- 設定使用者權限：依據職責設定不同的使用者權限，限制對申報資料的存取範圍。
- 定期備份資料：定期備份申報資料，以防止資料遺失或損毀。
- 加強系統安全防護：安裝防火牆、入侵偵測系統等安全設備，防止駭客入侵。
- 建立申訴與檢舉管道：
建立暢通的申訴與檢舉管道，鼓勵員工或民眾檢舉不法行為。並建立相應的調查與處理機制，確保申訴與檢舉案件得到妥善處理.
- 定期檢討與修正：
隨著健保法規的變動與醫療實務的發展，定期檢討與修正內部控制制度，確保其符合最新規定與實際需求.
內部控制制度的要素
一套有效的健保申報內部控制制度應包含以下要素:
- 控制環境：建立誠信、負責的組織文化，強調內部控制的重要性.
- 風險評估：定期評估健保申報流程中可能存在的風險.
- 控制活動：制定相應的控制政策與程序，以降低風險.
- 資訊與溝通：建立有效的資訊傳遞與溝通管道，確保相關人員充分了解內部控制制度.
- 監督活動：定期進行內部稽覈，檢查內部控制制度的有效性.
透過建立完善的健保申報內部控制制度，醫療院所可以有效降低法律風險，提升申報效率，並確保醫療資源的合理使用。此外，醫療機構應定期檢視相關流程，確保醫療行為的合法合規性，進而保障醫病雙方的權益. 衛生福利部中央健康保險署也提供相關的 健保資訊，以供醫療院所參考。
請注意，由於立法院尚未完成《全民健康保險資料管理條例》修法，健保署目前以過渡法規「全民健康保險資料研究利用與停止利用申請作業及管理要點」，提供民眾申請停止資料目的外利用的作業依據。醫療機構在利用健保資料進行研究時，應特別注意相關規定，尊重民眾的 退出權，確保資料利用的合法性與合規性。
此外，醫療機構也應留意審計部對於健保署個資安全維護的相關建議，加強資訊安全管理，防止個資外洩。
健保申報法律問題:常見錯誤與解決方案結論
健保申報對於醫療院所的穩健營運至關重要。本文深入探討了健保申報法律問題：常見錯誤與解決方案，旨在協助醫療院所及相關人員瞭解健保申報中潛藏的法律風險，並提供具體的解決方案，以降低違規風險，提升申報品質。
透過本文的解析，相信您已對健保申報的常見錯誤類型、違規罰款的計算與申訴流程，以及降低申報錯誤的實用技巧，有了更深入的瞭解。更重要的是，建立一套完善的內部控制制度，能從源頭上預防申報錯誤的發生，確保醫療機構的永續經營。
健保申報是一個複雜且持續變動的領域，醫療院所應隨時關注最新的法規動態，並定期檢視自身的申報流程，以確保合規。 我們
如有任何健保申報相關的法律問題，歡迎隨時與我們聯繫，我們將竭誠為您提供專業的諮詢與協助。
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健保申報法律問題:常見錯誤與解決方案 常見問題快速FAQ
Q1: 健保申報最常見的錯誤類型有哪些？
A1: 健保申報常見的錯誤類型包括診斷碼選用錯誤、申報資料不實以及病歷記載不完整。診斷碼錯誤可能因為疏忽或不熟悉 ICD-10-CM 導致，申報資料不實則涉及虛報或浮報醫療費用，而病歷記載不完整會導致申報被核刪。
Q2: 如果收到健保署的違規處分書，該如何申訴？
A2: 收到違規處分書後，應在收到處分書之次日起30日內，以書面方式向衛生福利部中央健康保險署提起申訴。申訴書應載明申訴理由、相關證據等，例如病歷紀錄或相關法規解釋。若對申訴結果不滿意，可依法提起行政訴訟。
Q3: 醫療院所如何建立完善的健保申報內部控制制度？
A3: 建立健保申報內部控制制度，首先要成立專責小組，進行風險評估，並針對各項風險制定控制政策與程序。這些程序包括申報資料覆核、異常申報監控、定期教育訓練和內部稽覈。此外，還需要加強資訊系統安全控制、建立申訴與檢舉管道，並定期檢討與修正制度。
