不再害怕健保核刪！診所申報正確性提升關鍵要點解析

健保核刪是診所經營者和醫事人員共同面臨的挑戰。過去，複雜的核刪制度常讓許多醫療院所感到困擾。您是否也曾因申報錯誤而遭受核刪，進而影響診所的營運？

別擔心！本文將深入解析「不再害怕健保核刪！診所申報正確性提升要點」背後的搜尋意圖，旨在幫助診所提升健保申報的正確性，降低被核刪的機率，避免不必要的財務損失與行政困擾。

健保署近年來已逐步進行改革，包括審查資訊透明化、修訂審查注意事項、推動精準篩異審查、設定回推倍數上限等。然而，要真正擺脫核刪的陰影，診所需要從根本上提升申報的準確性。

本文將提供一系列實用且具體的建議，涵蓋以下幾個關鍵面向：

• 嚴謹的病歷書寫：確保病歷的完整性與真實性，詳細記錄病患資訊。
• 準確的診斷碼選擇：熟悉編碼原則與規範，避免使用不明確的診斷碼。自114年1月1日起，健保門診、住診醫療費用申報資料將全面轉版為2023年版ICD-10-CM/PCS。
• 遵循處方箋與醫療處置規範：開立處方時應符合健保給付規定與醫學會準則。
• 建立標準作業流程（SOP）與內部稽覈機制：建立一套標準化、精準化的申報流程。
• 持續關注法規更新與教育訓練：隨時關注健保署的最新公告及法規變動。
• 善用醫療資訊系統與尋求專業協助：若對健保法規或申報流程有任何疑問，應積極諮詢專業人士。

透過掌握這些要點，診所將能更有效地應對健保核刪，減少不必要的損失。讓我們一起提升申報正確性，為診所的永續經營奠定基礎！

為了避免健保核刪，診所應從病歷書寫、診斷碼選擇到內部流程全面提升申報正確性。

1. 確實記錄病歷，詳述病情與處置，確保資訊完整且真實，以符合健保申報規範。
2. 根據最新 ICD-10-CM/PCS 版本，精準選擇診斷碼，避免因錯誤編碼導致核刪。
3. 建立標準化申報流程SOP，定期內部稽覈，並加強醫護人員健保法規教育訓練。
4. 持續關注健保署最新公告與法規變動，及時調整申報策略，確保資訊同步。
5. 善用醫療資訊系統，導入AI輔助審核，或尋求專業健保顧問諮詢，預防核刪風險。

健保核刪的現況與挑戰：理解審查機制，掌握申報依據

健保核刪（Health Insurance Claim Denial）是指健保署（National Health Insurance Administration）在審核醫療院所申報的醫療費用時，認為某些醫療行為、藥品、檢查或處置不符合規定，或是不必要、重複施作，因此不予給付，並從該醫療院所的申報費用中扣除（刪除）的行為。簡單來說，就是健保署認為醫院申請的費用不應由健保支付，所以將其刪除。

健保核刪的挑戰：

健保核刪制度的目的是為了管控醫療支出，避免醫療資源浪費，並確保醫療品質。然而，該制度也面臨諸多挑戰，主要包括：

• 醫界的不滿與專業自主性的爭議：許多醫師認為核刪制度不透明，有時會出現「莫明其妙」的核刪案例，例如擦傷施打破傷風疫苗被核刪，或將止痛藥誤認為抗生素而刪除。這讓醫師感覺其醫療自主性和臨床裁量權受到威脅與挑戰。醫界認為，健保署的核刪做法有時像是「黑箱作業」，甚至有「意圖白嫖」之嫌。
• 核刪回推放大機制的不合理性：過去，健保署採用「隨機抽審」並將核刪結果「回推放大」至該醫療院所總申報費用中扣除。然而，這種做法被批評為缺乏統計學上的嚴謹性，因為抽樣案件數不足以代表全部，且核刪點數不應擴及其他醫師的案件。為瞭解決此問題，健保署已於2016年起實施改革，將核刪回推倍數上限從過去的百倍大幅縮減至3倍，並推動「雙審制」，要求至少有兩位醫師達成共識才能核刪。
• 制度執行的爭議：即使有改革，核刪制度的執行仍可能引發爭議。例如，有醫師分享病患過世一年後，健保署仍追討治療費用，引發「難道是人做的事嗎？」的質疑。此外，有時會發生行政人員僅憑系統設定的邏輯就直接核刪，而未經過專業審查程序的情況。
• 對醫療品質與財務的影響：雖然核刪制度的本意是為了維護健保財務健全和醫療品質，但過度或不當的核刪可能導致醫療院所財政困難，甚至影響其提供醫療服務的意願和品質，進而影響民眾就醫權益。

健保署署長李伯璋曾表示，健保署應放下與醫界的角力，但同時也不縱容違法情事。他認為，對於不合法的事情（例如醫師未看診卻申報費用）才應嚴格處理，而非對所有核刪案件都一概而論。

病歷、診斷碼、處置規範：三大支柱構築申報正確性的基石

病歷、診斷碼和處置的正確性對醫療費用申報的準確性有著至關重要的影響。 病歷 (Medical Records)

病歷是醫療服務過程的詳細記錄，包括病人的主訴、病史、身體檢查、診斷、治療計畫、用藥、醫囑以及所有相關資訊。準確、完整、清晰且及時地書寫病歷是確保申報正確性的基礎。

• 真實性與完整性：病歷必須真實反映病人的病情，不得虛構或竄改。記錄必須完整，不應遺漏關鍵資訊。如果病歷記載不詳盡，例如缺乏重要的檢查結果或治療細節，可能會導致申報被核刪。
• 準確性：病歷中的診斷、處置、藥品名稱、劑量和用法等資訊必須準確無誤。錯誤的記錄可能直接導致申報不符。
• 可讀性：字跡清晰、內容易懂的病歷有助於後續的審核。潦草難辨的字跡可能造成誤解，進而影響申報。
• 與申報資料的一致性：病歷記錄必須與申報的醫療項目、診斷和處置相符。不一致可能引起質疑，導致申報失敗。

診斷碼 (Diagnosis Codes)

診斷碼（例如國際疾病分類，ICD）是用來描述病人疾病的標準代碼，是醫療費用申報的核心部分。正確的診斷碼直接影響申報的準確性、給付範圍和金額。

• 影響給付：不同的診斷碼對應不同的醫療給付標準。選擇錯誤的診斷碼，例如將非特定疾病申報為特定疾病，或選擇不符合給付規定的項目，都可能導致申報被核刪。
• 主診斷的重要性：主診斷是造成病人就醫最主要的原因，直接影響申報的編碼。
• 併發症與共存疾病：準確記錄與主要疾病相關的併發症或共存疾病（次診斷）也很重要，因為這些情況可能影響醫療照護的提供和資源耗用。
• 時效性：診斷碼的選擇應基於最新的臨床資訊和病歷記錄。

處置 (Procedures)

處置是指醫療機構為診斷或治療病人所進行的醫療行為、手術、檢查等。處置碼（例如ICD-10-PCS）也需要準確記錄，以確保與診斷的對應關係和申報的正確性。

• 與診斷的關聯性：處置必須與診斷碼相符。例如，如果病歷記錄了某項手術，但申報的診斷碼卻是完全不相關的疾病，就會產生問題。
• 精確性：處置的名稱、部位、方法等都需要準確編碼。例如，錯誤地將「輸尿管鏡」編碼為「宮腔鏡」會造成嚴重的資訊錯誤。
• 健保給付依據：許多處置項目有其特定的健保給付標準和規定，需要與正確的診斷碼結合才能獲得支付。

申報正確性的影響

病歷、診斷碼和處置的任何不準確或不一致，都可能導致以下後果：

• 申報被核刪：這是最常見的後果。醫療費用將不被支付，甚至可能被追回已支付的款項。
• 罰款與處罰：重複或嚴重的違規行為可能導致醫療機構面臨罰款或其他行政處罰。
• 影響健保信譽：頻繁的申報錯誤會損害醫療機構在健保體系中的信譽，增加未來被審核的機會。
• 延遲支付：申報錯誤需要時間修正，這會延遲醫療機構的收入，影響營運。
• 醫療決策的誤導：錯誤的醫療數據可能會誤導未來的醫療決策、公共衛生統計以及醫學研究。
• 法律責任：不實的病歷記錄或惡意的申報行為可能導致法律訴訟和醫師的執業風險。

為了確保申報的正確性，醫療機構應建立完善的病歷管理制度、加強醫事人員的診斷碼和處置碼編碼培訓，並利用醫療資訊系統進行自動檢查和錯誤預警。定期自我稽覈和及時關注法規更新也是非常重要的環節。

標準化流程與內部稽核：建立防禦機制，降低核刪風險

核刪（Health Insurance Claim Denial）是指健保給付單位（例如健保署）認為醫療院所申報的醫療費用不符合規定，而拒絕給付的行為。這種情況可能發生在多種原因，例如申報項目不實、不符合醫療常規、或文件資料不齊全等。過度的核刪不僅會影響醫療院所的財務，也可能間接影響病患的就醫權益。

為了降低核刪風險，醫療院所可以採取標準化流程，具體措施如下：

1. 建立標準化的病歷書寫與記錄流程

• 統一病歷格式與欄位：確保病歷記錄包含所有必要的資訊，例如病史、主訴、體格檢查、診斷、治療計畫、用藥、醫囑、檢驗檢查結果等。
• 明確記錄標準：建立清晰的病歷撰寫指南，說明何種情況下需要記錄哪些資訊，以及記錄的詳細程度。
• 使用電子病歷系統：利用電子病歷系統的優勢，例如提供欄位提示、自動生成報表、確保記錄的完整性與一致性，並減少人為錯誤。
• 定期稽覈病歷品質：由專人或內部小組定期抽查病歷，確保書寫符合標準，並及時發現問題並提出改善建議。

2. 嚴格遵循健保申報規定與醫學常規

• 熟悉健保給付規定：確保所有申報的醫療項目、藥品、醫材等都符合健保署最新的給付規定。
• 落實醫學會指引與治療準則：依循各專科醫學會的臨床指引和治療準則，確保所提供的醫療服務是基於實證醫學，並符合臨床醫療品質。
• 審慎開立處方與檢查：對於昂貴的藥品、檢查或特殊醫材，務必有明確的適應症和醫囑記錄，避免浮濫使用。
• 專人負責申報事宜：設立專責人員或團隊負責醫療費用申報，確保對申報流程、規定及常見核刪原因有深入瞭解。

3. 加強內部審核與品質管理機制

• 建立申報前內部審核：在正式向健保署申報費用前，由內部人員對申報資料進行初步審核，檢查病歷、申報項目、相關文件等是否完整且符合規定。
• 定期舉辦教育訓練：對醫護及行政人員進行定期健保規定、病歷書寫、申報流程等相關教育訓練，提升整體專業素質。
• 設立申復機制與流程：對於已發生的核刪案件，建立標準化的申復流程，並詳細記錄核刪原因，以便後續檢討與改進。
• 分析核刪數據與原因：定期分析核刪案件的數據，找出常見的核刪原因，並針對性地改進相關作業流程。

4. 導入數位化與智慧化管理工具

• 運用AI輔助審核：考慮導入AI輔助工具，協助分析病歷資料、比對申報項目與健保規定，提前預警潛在的核刪風險。
• 建立風險警示系統：針對易發生核刪的醫療項目或申報方式，建立風險警示系統，提醒醫護人員注意。

透過上述標準化流程的建立與執行，醫療院所能夠更有效地管理醫療服務的申報與品質，從而降低健保核刪的風險，確保醫療資源的有效運用，並維護醫療機構與病患的權益。核刪（Health Insurance Claim Denial）是指健保給付單位（例如健保署）認為醫療院所申報的醫療費用不符合規定，而拒絕給付的行為。這種情況可能發生在多種原因，例如申報項目不實、不符合醫療常規、或文件資料不齊全等。過度的核刪不僅會影響醫療院所的財務，也可能間接影響病患的就醫權益。

為了降低核刪風險，醫療院所可以採取標準化流程，具體措施如下：

1. 建立標準化的病歷書寫與記錄流程

• 統一病歷格式與欄位：確保病歷記錄包含所有必要的資訊，例如病史、主訴、體格檢查、診斷、治療計畫、用藥、醫囑、檢驗檢查結果等。
• 明確記錄標準：建立清晰的病歷撰寫指南，說明何種情況下需要記錄哪些資訊，以及記錄的詳細程度。
• 使用電子病歷系統：利用電子病歷系統的優勢，例如提供欄位提示、自動生成報表、確保記錄的完整性與一致性，並減少人為錯誤。
• 定期稽覈病歷品質：由專人或內部小組定期抽查病歷，確保書寫符合標準，並及時發現問題並提出改善建議。

2. 嚴格遵循健保申報規定與醫學常規

• 熟悉健保給付規定：確保所有申報的醫療項目、藥品、醫材等都符合健保署最新的給付規定。
• 落實醫學會指引與治療準則：依循各專科醫學會的臨床指引和治療準則，確保所提供的醫療服務是基於實證醫學，並符合臨床醫療品質。
• 審慎開立處方與檢查：對於昂貴的藥品、檢查或特殊醫材，務必有明確的適應症和醫囑記錄，避免浮濫使用。
• 專人負責申報事宜：設立專責人員或團隊負責醫療費用申報，確保對申報流程、規定及常見核刪原因有深入瞭解。

3. 加強內部審核與品質管理機制

• 建立申報前內部審核：在正式向健保署申報費用前，由內部人員對申報資料進行初步審核，檢查病歷、申報項目、相關文件等是否完整且符合規定。
• 定期舉辦教育訓練：對醫護及行政人員進行定期健保規定、病歷書寫、申報流程等相關教育訓練，提升整體專業素質。
• 設立申復機制與流程：對於已發生的核刪案件，建立標準化的申復流程，並詳細記錄核刪原因，以便後續檢討與改進。
• 分析核刪數據與原因：定期分析核刪案件的數據，找出常見的核刪原因，並針對性地改進相關作業流程。

4. 導入數位化與智慧化管理工具

• 運用AI輔助審核：考慮導入AI輔助工具，協助分析病歷資料、比對申報項目與健保規定，提前預警潛在的核刪風險。
• 建立風險警示系統：針對易發生核刪的醫療項目或申報方式，建立風險警示系統，提醒醫護人員注意。

透過上述標準化流程的建立與執行，醫療院所能夠更有效地管理醫療服務的申報與品質，從而降低健保核刪的風險，確保醫療資源的有效運用，並維護醫療機構與病患的權益。

降低健保核刪風險的標準化流程與內部稽覈措施

措施	具體方法
建立標準化的病歷書寫與記錄流程	統一病歷格式與欄位，確保記錄包含所有必要資訊，如病史、主訴、體格檢查、診斷、治療計畫、用藥、醫囑、檢驗檢查結果等 。建立清晰的病歷撰寫指南，說明記錄資訊的具體情況和詳細程度 。利用電子病歷系統，提供欄位提示、自動生成報表，確保記錄的完整性與一致性，減少人為錯誤 。由專人或內部小組定期稽覈病歷品質，確保書寫符合標準，及時發現問題並提出改善建議 .
嚴格遵循健保申報規定與醫學常規	確保所有申報的醫療項目、藥品、醫材等都符合健保署最新的給付規定 。依循各專科醫學會的臨床指引和治療準則，確保所提供的醫療服務是基於實證醫學，並符合臨床醫療品質 。對於昂貴的藥品、檢查或特殊醫材，務必有明確的適應症和醫囑記錄，避免浮濫使用 。設立專責人員或團隊負責醫療費用申報，確保對申報流程、規定及常見核刪原因有深入瞭解 .
加強內部審核與品質管理機制	在正式向健保署申報費用前，由內部人員對申報資料進行初步審核，檢查病歷、申報項目、相關文件等是否完整且符合規定 。對醫護及行政人員進行定期健保規定、病歷書寫、申報流程等相關教育訓練，提升整體專業素質 。對於已發生的核刪案件，建立標準化的申復流程，並詳細記錄核刪原因，以便後續檢討與改進 。定期分析核刪案件的數據，找出常見的核刪原因，並針對性地改進相關作業流程 .
導入數位化與智慧化管理工具	考慮導入AI輔助工具，協助分析病歷資料、比對申報項目與健保規定，提前預警潛在的核刪風險 。針對易發生核刪的醫療項目或申報方式，建立風險警示系統，提醒醫護人員注意 .

擁抱變革與善用資源：持續學習、系統輔助與專業諮詢的重要性

持續學習和善用資源為何如此重要？

在快速變遷的現代社會，持續學習和善用資源是個人成長、職涯發展以及應對挑戰的關鍵要素。這兩者相輔相成，能夠幫助我們在不斷變化的環境中保持競爭力，並實現個人價值。

為什麼持續學習很重要？

1. 個人成長與知識拓展：持續學習能讓我們獲得新知識、新技能，開闊視野，提升個人涵養和內在價值。這有助於個人成長，並讓我們更好地理解世界和自己。
2. 保持大腦健康：學習能使腦細胞保持活躍，有助於減緩認知功能和記憶力的下降，讓大腦保持健康。
3. 適應社會變遷與職場需求：科技日新月異，社會結構不斷變化，持續學習新技能和知識是適應這些變遷的必要條件。這能幫助我們在職場上保持競爭力，避免被時代淘汰。
4. 提升解決問題的能力：不斷學習讓我們積累更多經驗和知識，從而能更靈活地應對各種挑戰，提升解決問題的能力。
5. 增加成就感與滿足感：透過持續學習，我們能看到自己的進步和突破，這不僅能帶來成就感，也能讓生活更加充實和有意義。
6. 培養堅持與毅力：持續學習的過程，也是培養堅持和不輕言放棄的過程，這是一個非常重要的學習好習慣。

為什麼善用資源很重要？

1. 實現最大效益：善用資源意味著能以有限的資源發揮最大的效用，避免浪費。這可以體現在物資、時間、金錢、甚至是人脈和知識的運用上。
2. 創意與創新：當我們嘗試用不同的方式來利用現有資源時，能激發我們的創意和想像力，從而產生新的點子和解決方案。
3. 節約與永續發展：善用資源，例如節約用水、用電，減少不必要的消耗，並選擇耐用產品，有助於保護環境，推動可持續發展。
4. 經濟效益：聰明地利用資源，不僅能減少開支，也能在投資理財方面做出更明智的決策。
5. 培養珍惜與感恩的心：當我們懂得珍惜和善用資源時，更能體會到物質的可貴，培養感恩的心。

不再害怕健保核刪！診所申報正確性提升要點結論

健保核刪雖然是診所經營中不可避免的一環，但透過本文的解析，相信您已對「不再害怕健保核刪！診所申報正確性提升要點」有了更深入的理解。提升申報正確性不僅能降低被核刪的風險，更能保障診所的營運穩定，並將更多資源投入於提升醫療品質 。

請務必將病歷書寫、診斷碼選擇、處置規範視為三大基石，並積極建立標準化流程與內部稽覈機制，從源頭把關申報品質。此外，持續學習健保法規的最新變動、善用醫療資訊系統的輔助，並在遇到疑難雜症時勇於尋求專業諮詢，都是提升申報正確性的重要策略 .

面對健保核刪，不再只是被動承受，而是主動出擊，建立一套完善的申報管理系統。唯有如此，才能在健保制度下穩健經營，為廣大民眾提供更優質的醫療服務 .

不再害怕健保核刪！診所申報正確性提升要點 常見問題快速FAQ

什麼是健保核刪？

健保核刪是指健保署審核醫療院所申報的醫療費用後，認定某些項目不符合規定而不予給付的行為，會從申報費用中扣除。

為何需要提升診所健保申報的正確性？

提升申報正確性可以降低被核刪的機率，避免不必要的財務損失與行政困擾，確保診所的永續經營。

病歷書寫有哪些重點？

病歷需真實完整地反映病情，記錄準確且易於理解，並與申報資料一致，才能避免核刪。

診斷碼如何影響健保申報？

正確的診斷碼直接影響申報的準確性、給付範圍和金額，錯誤的診斷碼可能導致申報被核刪。

標準化流程如何降低核刪風險？

建立標準化的病歷書寫、記錄流程，嚴格遵循健保申報規定與醫學常規，可有效降低健保核刪的風險。

內部稽覈在健保申報中扮演什麼角色？

加強內部審核與品質管理機制，定期舉辦教育訓練，分析核刪數據與原因，可提升申報品質並降低核刪風險。

持續學習和善用資源對診所經營有何幫助？

持續學習能幫助醫護人員掌握最新法規和技術，善用資源則能提升申報效率和準確性，從而提升診所的競爭力。